Terapi Sinar dan Transfusi Tukar

Terapi Sinar dan Transfusi Tukar

A. TERAPI SINAR

Mekanisme kerja

Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin.

Terapi sinar  konvensional

Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm² per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar  standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit.

Indikasi:

Tabel 2. Indikasi Terapi sinar  Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum⁷

           

Usia	Bayi Cukup Bulan Sehat		Dengan Faktor Risikoa
	mg/dL	µmol/l	mg/dL	µmol/l
Hari ke-1	Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb
Hari ke-2	15	260	13	220
Hari ke-3	18	310	16	270
Hari ke-4 dan seterusnya	20	340	17	290

^a faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia 37 minggu), hemolisis dan sepsis.

^b Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar

Tabel 3. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah¹¹

Berat Badan (gr)	Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000	Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama
1000 – 1500	7 – 9
1500 – 2000	10 – 12
2000 – 2500	13 – 15

Teknik terapi sinar :

Persiapan Unit Terapi sinar⁷

·         Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 ⁰C sampai 30 ⁰C.

·         Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.

·         Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):

o    Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.

o    Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.

·         Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi.

Pemberian Terapi sinar⁷

·         Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. (Gambar 3)

o    Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.

o    Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

·         Balikkan bayi setiap 3 jam

·         Pastikan bayi diberi makan:

o    Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam:

-       Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar  dan lepaskan penutup mata

-       Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.

o    Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih diterapi sinar .

o    Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .

Gambar 3. Bayi dalam Unit Terapi sinar

 

·         Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.

·         Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:

o    Pindahkan bayi dari unit terapi sinar  hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar .

o    Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar  sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)

·         Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar  setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 ⁰C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar  sampai suhu bayi antara 36,5 ⁰C - 37,5 ⁰C.

·         Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:

o    Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL

o    Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4), persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.

·         Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar  setelah 3 hari.

·         Setelah terapi sinar  dihentikan:

o    Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. (tabel 1)

o    Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum  berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar.

·    Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.

·    Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning.

Komplikasi Terapi Sinar⁷

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Tabel 4. Komplikasi terapi sinar

Kelainan	Mekanisme yang mungkin terjadi
Bronze baby syndrome	Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin
Diare	Bilirubin indirek menghambat laktase
Hemolisis	Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
Dehidrasi	Bertambahnya Insensible Water Loss (30-100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit	Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar¹:

Intensitas radiasi, kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 mW/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apa-apa.

Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin, tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 mmol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin.

Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus. Terapi sinar  paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif.

Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar  adalah paparan kulit yang tidak adekuat, sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar  intensif. 

B. TRANFUSI TUKAR

Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982).

Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.

Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar¹²

1.     Darah yang digunakan golongan O.

2.     Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.

3.     Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.

4.     Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.

5.     Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.

6.     Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.

7.     Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.

Teknik Transfusi Tukar

a.     SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.

b.     ISOVOLUMETRIC. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.

c.     PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.

Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif.

Pelaksanaan tranfusi tukar:

1.     Personel. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita.

2.     Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap  serta terjaga sterilitasnya.

3.     Persiapan Alat.

a.     Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap

b.     Lampu pemanas dan alat monitor

c.     Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril

d.     Masker, tutup kepala dan gaun steril

e.     Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah

f.      Set tranfusi 2 buah

g.     Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath

h.     Three way stopcock semprit 1 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, masing-masing 2 buah

i.      Selang pembuangan

j.      Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis

k.     Meja tindakan

Indikasi

Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel 5.

Tabel 5. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum⁷

Usia	Bayi Cukup Bulan Sehat	Dengan Faktor Risiko
	mg/dL	mg/dL
Hari ke-1	15	13
Hari ke-2	25	15
Hari ke-3	30	20
Hari ke-4 dan seterusnya	30	20

Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain, dan kadar bilirubin bayi telah mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi.

Tabel 6. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah¹¹

Berat Badan (gram)	Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000	10 – 12
1000 – 1500	12 – 15
1500 – 2000	15 – 18
2000 – 2500	18 – 20

Keterangan:

Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi:

a.     Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb < 11 gr/dL

b.     Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar

c.     Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL

d.     Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar

Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

-          Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

-          Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

-          Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

-          Perforasi pembuluh darah

Komplikasi tranfusi tukar

-          Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

-          Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

-          Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis

-          Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

-          Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

-          Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia

Perawatan pasca tranfusi tukar

-          Lanjutkan dengan terapi sinar

-          Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi

Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar ¹²:

a.     Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita

b.     Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya

c.     Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis

d.     Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan

e.     Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah

f.      Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar

g.     Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah)

Jumlah Darah Donor yang Dipakai

Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB, 100 mL/kgBB, 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah sebagai berikut: 45%, 70%, 85-85% dan 90%.

Pemasangan Kateter Vena Umbilikalis/Abbocath

a.     Bayi diletakkan dalam posisi terlentang. Fiksasi  lengan dan tungkai, dijaga agar tidak banyak bergerak (diikat longgar)

b.     Pasang alat monitor yang dibutuhkan (neonatal monitoring). Suhu bayi dipertahankan pada suhu optimal atau jika ada meja resusitasi bayi diletakkan di bawah lampu pemanas/sorot dengan jarak 2 meter

c.     Semua tindakan harus dilaksanakan secara aseptik dan antiseptik, personil yang terlibat langsung harus memakai gaun, sarung tangan, dan masker steril

d.     Bersihkan daerah sekitar tali pusat atau tempat lain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik, tutup dengan kain steril yang berlubang ditengahnya sehingga tampak tali pusat/ daerah yang akan dipasangkan abbocath

e.     Jika dilakukan melalui vena umbilikalis, bersihkan dengan betadine 10%, tali pusat dipotong kurang lebih 1 cm di atas dasar/kulit abdomen dengan skalpel/pisau steril

f.      Jika tali pusat kering, lunakkan dengan kompres NaCl fisiologis selama ½ - 1 jam

g.     Vena umbilikalis dicari dan masukkan kateter vena sesuai ukuran bayi, diisi NaCl fisiologis. Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah mengalir dari tubuh bayi atau (2) pada posisi aman, yaitu ujung kateter sedikit di atas diafragma dan di dalam vena cava inferior (ukuran sekitar panjang dari bahu kiri/kanan ke tali pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter tali pusat). Kateter harus diisi cairan untuk mencegah emboli udara

h.     Setelah kateter vena umbilikalis terpasang dilakukan fiksasi dengan jahitan melingkari kulit/tali pusat diameter 1,5 cm dengan benang sutra steril

i.      Jika kateter gagal dipasang di vena umbilikalis, tranfusi dapat dilakukan di vena saphena magna

j.      Kateter atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock, bagian depan dengan selang infus donor dan bagian belakang dengan selang infus pembuangan yang telah dihubungkan dengan botol kosong di bawah botol tindakan

Pelaksanaan Tranfusi Tukar

a.     Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10 – 20 mL atau tergantung berat badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi

b.     Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock. Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor

c.     Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit

d.     Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar dalam sirkulasi

e.     Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai

f.      Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar

g.     Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahan-lahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi/ cardiac arest. Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda hipokalsemia

h.     Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring

i.      Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar

j.      Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan