GANGLION
A.Pendahuluan
Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion
merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo.
Kista ini berisi cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya
protein. Kista merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan
pada tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau
pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak
memiliki hubungan dengan struktur apapun. Kista ini juga dapat ditemukan di
kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau mengecil seiring
berjalannya waktu dan bahkan menghilang. Selain itu kadang dapat mengalami
inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak hingga keras seperti batu
akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista sehingga kadang didiagnosis
sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini
m Pergelangan tangan –
punggung tangan ("dorsal wrist ganglion"), pada telapak tangan
("volar wrist ganglion"), atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini
berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh
cedera pada pergelangan tangan.
m Telapak tangan pada dasar
jari-jari ("flexor tendon sheath cyst"). Kista ini
berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang
terjadi akibat iritasi pada tendon - tendinitis.
m Bagian
belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di sebelah dasar
kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi
terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya
disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.
B. Anatomi
Ganglion terjadi pada sendi,
oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada
sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas
dan ditemukan paling sering pada wrist
joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang
terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya
reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu
wrist joint merupakan sendi yang
kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya
iritasi atau trauma jaringan lebih besar.
Jenis sendi diartrodial
mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi
terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu
kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi
sendi. Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat
sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di
seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat
kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak
membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif
sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas
viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial.
Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma.
Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.
C. Epidemiologi
Kista ganglion merupakan tumor jaringan
lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih
15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuhpuluh
persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih
banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara
tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko
timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak
ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada pergelangan
tangan.
D.
Etiologi
Penjelasan yang paling
sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi
mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah
ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari
jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada
1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau
iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. Proses ini
bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang
ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus
kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista
ganglion soliter yang besar.
Seperti yang telah
disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat
terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau
kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil
yang tidak diketahui sebelumnya.
E. Patofisiologi
Kista
ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya memiliki dinding
yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih
dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding
kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling
berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau
selularitas epitel atau sinovia yang terjadi.
l
Normalnya, sendi dan tendon dilumasi
oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang,
akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari
kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran
tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi
ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan
mengalir keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja
hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang.
Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan
menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut-
ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras
tulang.
l
Cairan pelumas mengandung protein khusus
yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi
jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan
tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga
membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk
dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.
Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal
dari protrusi dari membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo.
Namun, kami tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan.
Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran
sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga
terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh
materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista.
F.
Gejala dan Tanda
Meskipun kista ganglion
umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa keterbatasan gerak,
parestesia dan kelemahan. Kista
ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan
hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar
wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion
yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion
terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.
Ahli bedah tangan yang
berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang
dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa scapholunate. Nyeri terjadi
dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim. Temuan radiografik biasanya
normal, dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. Eksisi bedah pada
ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus.
Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar
terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan
tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada
sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat
menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis
(terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion memiliki
kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang
terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian
diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien
bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat. Diagnosis
didasarkan atas riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan kemungkinan foto sinar
x polos atau USG. Kista dapat dibedakan dari tumor padat melalui transiluminasi
(berkas sinar akan melewati cairan yang memenuhi ganglion, tapi tidak jika
merupakan massa tumor yang padat). Pencitraan USG juga telah digunakan untuk
membedakan massa padat dan kistik di tangan.
G.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisis dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis
bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri
serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi
diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan.
Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering
juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada
pergelangan tangan ataupun lengan.
H.
Diagnosis Banding
Ganglion dapat didiagnosis banding dengan
benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista sebasea
dan nodul rheumatoid arthritis.
I.
Penatalaksanaan
Terdapat tiga pilihan utama
penatalaksanaan ganglion. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak
menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan
bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan
segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion
menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua
pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan
jarum) dan pengangkatan kista secara bedah.
Aspirasi melibatkan pemasukan jarum
ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar
kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam
produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid)
kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi
serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase
bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan
dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan.Jika
kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya
fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul
kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan
insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan
sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal.
Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan
prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan
apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf
atau tendon.
J. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi
tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah
keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor
lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas.
Komplikasi yang dapat terjadi
akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya
tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak,
kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.
K.
Prognosis
Prognosis penyakit
tergantung dari beberapa hal:
l Kista yang berasal dari
selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dbandingkan
dengan yang berasal dari sendi
l Kista dari pergelangan
tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah
pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal.
Tingkat rekurensi setelah penanganan
nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total
ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat
bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah
operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial
yang tidak lengkap.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dandy David J. & Dennis J. Edwards,
Disorders of the Wrist and Hand in Essential Orthopaedics and Trauma 4th edition, Churchill Livingstone, London, 2003.
3.
Andersson, Bruce Carl, Dorsal Ganglion in Office Orthopedics for Primary Care:
Treatment 3rd edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,
2006.
4.
Carr, Andrew J & William Hamilton, Hand and Wrist in Orthopaedics in
Primary Care 2nd edition, Elsevier, London, 2005.
6.
Hochwald Neal L & Green Steven M in Tumors, Spivak Jeffrey M ed. et al in
Orthopaedics A Study Guide, McGraw-Hill, New York, 2002.
7.
Sjamsuhidajat R, Jong WD (ed.), Kulit dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta,
1997.
8.
Carter A. Michael, Anatomi Tulang dan Sendi dalam Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit, editor Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, EGC,
Jakarta, 1995.
9.
Canale S. Terry (Ed.), Tumors of Synovial Tissue in Campbell’s Operative
Orthopaedics Volume One, 10th edition,
Mosby, Toronto, 2003.
10. Trumble Thomas E.,
Jeffrey E. Budoff & Roger Cornwall, Soft Tissue Neoplasms: Benign and Malignant
in Hand, Elbow & Shoulder: Core Knowledge in Orthopaedics, Mosby,
Philadelphia, 2006.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar