HEMATEMISIS DAN MELENA
KARENA SIROSIS HEPATIS
A. PENGERTIAN
Hematemisis
adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter ( Soeparman, 1997).
Sirosis
hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh
darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadsi
tidak teratur dan terjadinya penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami
regenerasi (Soeparman, 1997).
B. PENYEBAB
Penyebab hematemisis dan melena
Beberapa penyebab timbulnya hematemisis dan melena adalah:
1.
Kelainan esofagus: varises,
esofagitis, keganasan.
2.
Kelainan lambung dan duodenum:
tukak, keganasan.
3.
Penyakit darah: leukemia
4.
Pemakaian obat-obatan yang
ulsertgenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol.
Penyebab Sirosis Hepatis
Secara morfologis, penyebab
sirosis hepatis tidak dapat dipastikan. Tapi ada dua penyebab yang dianggap paling sering
menyebabkan sirosis hepatis adalah:
1.
Hepatitis virus
Terutama hepatitis B atau non A dan B yang sangat berat dalam
fase akut sampai menimbulkan confluent
necrosis.
2.
Alkoholisme
Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun
peminum yang bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan parenkim
hati.
C. PATOFISIOLOGI
Berikut skematis dari proses
terjadinya hematemisis dan melena yang disebabkan oleh sirosis hepatis.
Sirosisi Hepatis
Nekrosis perenkim hati
Pemebentukan
aktif jaringan ikat
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites
Nafsu makan Varises esofagus Penekanan
diafragma
Mual-muntah
Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru menyempit
Kelemahan
Cepat lelah Pembuluh darah pecah
1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena Sesak nafas
2. Keseimbangan
cairan 5.
Gangguan pola nafas
3. Gangguan perfusi jaringan
4.Cemas.
D. DASAR-DASAR PENGKAJIAN PASIEN
1.
Aktivitas/istirahat
Subyektif:
Kelelahan, kelemahan
Obyektif :
Takikardia, takipnea/hipertventilasi.
2.
Sirkulasi
Obyektif : Hipotensi, pengisian kapiler
terlambat, pucat, sianosis, keringat dingin, disritmia, bunyi jantung ekstra,
peningkatan tekanan vena jugularis, vena abdomen distensi.
3.
Integritas Ego
Subyektif:
Perasaan tak berdaya
Obyektif :
Gelisah, gemetar, suara gemetar, pucat,.
4.
Eliminasi/pencernaan
Subyektif: Adanya
riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan feses.
Obyektif : Nyeri
tekan abdomen, distensi, hepatomegali, splenomegali, asites.
5.
Makanan/cairan
Subyektif:
keluhan mual, nafsu makan menurun, nyeri uluhati, penurunan BB.
Obyektif : Muntah berwarna merah/seperti
kopi, membran mukosa kering, turgor menurun.
6.
Neurosensori
Subyektif: Rasa
berdenyut, pusing.
Obyektif :
Penurunan kesadaran.
7.
Kenyamanan
Subyektif:
Keluhan nyeri daerah perut kwadran atas..
Obyektif : Wajah
berkerut, memegangi area yang sakit.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Darah lengkap
-
Penurunan hemoglobin
-
Terjadi peningkatan BUN, karena protein darah
dipecah
-
Amonia meningkat
2.
GDA
-
Terjadi alkalosis respiratoris (kompensasi penurunan
aliran darah ke paru)
-
Acidosis metabolik (lambatnya aliran darah hati)
3.
Elektrolit
-
Natrium meningkat
-
Kalium menurun
4.
Endoskopi
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kekurangan voluma cairan b.d. perdarahan aktif,
intake tak adekuat ditandai hipotensi, takikardia, pengisian kapiler terlambat,
urine pekat, berkeringat dingin.
2.
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia,
penurunan hemoglobin ditandai pusing, sianosis, berkeringat dingin.
3.
Pemenuhan
nutrisi tak adekuat b.d. mual, penurunan nafsu makan ditandai penurunan
BB, kelemahan.
4.
Resiko gangguan pola nafas b.d. penekanan ruang paru
akibat ascites, distensi.
5.
Cemas b.d. perubahan status kesehatan, ancaman
kematian ditandai gelisah, mudah tersinggung, menolak.
G. RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
2
3
|
Kekurangan voluma cairan b.d. perdarahan
aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: Keseimbangan cairan terpenuhi
Kriteria hasil:
-
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan
b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
GDA normal
-
Haluaran urine adekuat.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan
nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu
maka,.
|
1.Catat karakteristik muntah/ drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap
perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).
4.Awasi masukan dan haluaran casiran.
5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan
kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan/darah
-Masukan selang NG dan
lakukan lavase dengan air dingin
-Berikan obat-obatan.
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian
kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
-
Berikan oksigen
-
Awasi GDA
-
Berikasn cairan IV
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena
3.Apabila cairan NG jernih, berikan makanan bubur halus secara
bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1.Membantu dalam membedakan distres
gaster.
2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur berat/lamamya episode
perdarahan.
4.memberikan pedoman penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan
mencegah refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan
perfusi cerebral.
2.Menunjukan indikasi adekuatnyan
keseimbangan cairan.
3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis
terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal
ginjal.
1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.
3.Pemberian bubur halus mencegah distensi
lambung.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan
meningkatkan daya tahan tubuh.
5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
|
H. KEPUSTAKAAN
Doenges
M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat Darurat, RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.
Soeparman. (1987). Ilmu
Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Hudak C.M. (1994). Critical
Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Analisa Data
DATA |
PENYEBAB |
MASALAH |
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1
cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.
O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
S: Mengeluh pusing, dan lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.
S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya.
O: Klien nampak cemas, nadi 94x,
S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status puasa
|
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun
Voluma cairan menurun
Keringat dingin
Perdarahan esofagus
HB menurun
Oksigen dan glukosa menurun
Perfusi terganggu
Perdarahan
Dan kelemahan fisik
Ancaman
Perdarahan esofagus
Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
|
Resiko
kekurangan voluma cairan.
Gangguan perfusi
jaringan
Cemas
Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan
cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan perubahan
status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
2
3
4.
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d.
perdarahan aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2
jam, kebutuhan cairan terpenuhi:
Kriteria hasil:
-
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
Gangguan perfusi jaringan b.d.
hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam
perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
GDA normal
-
Haluaran urine adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
dan ancaman terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari
kecemasan
Kriteria hasil:
-
mampu mengungkapkan perasaan .
-
Menunjukan rileks.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan
nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu
makan.
|
1.Catat karakteristik muntah/ drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap
perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).
4.Awasi masukan dan haluaran casiran.
5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan
kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan RL 20 tetes
-Masukan selang NG dan
lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam
-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp.
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian
kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
-
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.
3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan
rencana tindakan.
5.Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.
6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20
tetes.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara
bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1.Membantu dalam membedakan distres
gaster.
2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur berat/lamamya episode
perdarahan.
4.memberikan pedoman penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan
mencegah refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan
perfusi cerebral.
2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan
cairan.
3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis
terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan
gagal ginjal.
1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan.
2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam membantu memecahklan
masalah.
4.meningkatkan pemahaman klien.
5.Dapat memberikan dorongan moril
terhadap klien.
6.Mengurangi ketegangan dan membantu
koping klien.
1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.
3.Pemberian bubur halus mencegah distensi
lambung.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan
meningkatkan daya tahan tubuh.
5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
|
TINDAKAN DAN EVALUASI
PERAWATAN
TGL |
DIAGNOSA |
TINDAKAN |
EVALUASI |
7/11
8/11
|
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan
perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma
cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan
adanya perdarahan.
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan
perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma
cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
|
1.Momonitor
perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan melena + ( 7X).
2.Mengobservasi
vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi
tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor
perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +.
5.Memonitor
keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
1.
Menobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.Menobservasi
keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis-.
3.Memberikan
transfusi PRC 2 kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek
hemoblobin, HB 6.
1.Menjelaskan tentang proses terjadinya
perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut
+.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
1.Momonitor
perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit..
2.Mengobservasi
vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37.
3.Mengawasi
tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor
perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin -
5.Memonitor
keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering
1..Menobservasi
keadaan kulit: akral hangat, sianosis-.
2.Memberikan
transfusi PRC 2 kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek
hemoblobin, HB 6,3.
4.Menyiapkan
transfusi
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut
+.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi
agar bed rest .
|
Tanggal 7/11,
pukul 19.00
S: menyatakan
pemahaman terhadap keadaan penyakitnya.
O: klien nampak
rileks.
A: Kecemasan
berkurang
P: Monitor
perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.
Tanggal 8/11,
pukul 13.00
S: -
O: perdarahan
berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -,
mukosa agak kering
A: Masalah
sebagian teratasi.
P: pertahankan
cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.
Tanggal 8/11,
pukul 13.00
S: Keluluhan
pusing berkurang
O: Akral hangat,
keringat dingin-, sianosis -,
kesadaran CM. HB 6,3
A: Masalah
sebagian teratasi.
P: Monitor HB,
perdarahan dan siapkan transfusi.
Tanggal 9/11,
S:
O:
A:
P:
|
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapus