Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Post VP Shunt "Contoh Kasus"

Asuhan Keperawatan Hydrocephalus  Pada Klien An. BI

 di Ruang Saraf A  RSUD Dr Soetomo Surabaya.

 

Nama Mahasiswa                  : Subhan

Tempat Praktek                    : Ruang Saraf  A

Tanggal                                  : 04 Mei – 01 Juni 2001

I.       Identitas Klien

I.          Nama                : An. BI                                  Tanggal MRS                   : 31- 04 – 2001

Umur                     : 9 Tahun                     Sumber Informasi       : Keluarga

Jenis Kelamin        : Laki – Laki                Keluarga Terdekat      : Ibu

Alamat                  : Kedung Adem ,        Diagnosa                     : Hidrocephalus

                                  Bojonegoro             No. Reg                       : 10051110

Pendidikan                        : TK                            

Pekerjaan               : -

Alasan dirawat         :  Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah.

Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.

II.    RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1  Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada  

2.2  Riwayat Penyakit Sekarang

Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan.

2.3  Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum

Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º.

2.      Tanda-tanda vital

Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.

3.      Body System

3.1   Pernapasan (B1=Breathing)

Hidung           : tidak ada secret, perdarahan.

Trachea          : tidak ada deviasi.

Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis,       : tidak ada.

Suara napas    : vesikuler.

Bentuk dada  : simetris.

3.2   Cardiovaskuler ( B2=Bleeding)

Klien mengeluh sakit kepala.

Suara jantung  : S1 S2 tunggal.

Edema            : tidak ada

3.3   Persyarafan (B3=Brain)

Kesadaran      : compos mentis.

GCS               : E = 4   V= 5   M= 6

Total nilai       : 15

Kepala                        : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar.

Wajah             : tampak sunset phenomena.

Mata               : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/-

Refleks           : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.

                         Motorik  5   5                        BPR                KPR                BNR

                                          5   5                      TPR                 APR

3.4   Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder)

Produksi urine  : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah.

3.5   Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel)

Mulut dan tengorok   : tidak ada kelainan.

Abdomen                   : datar, tidak ada distensi.

BAB                          : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB.

3.6   Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas.

Parese                         : ya

Paralise                       : tidak

Hemiparese                : tidak

Ekstremitas atas         : tidak ada kelainan.

Ekstremitas bawah     : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah.

Tulang belakang         : tidak ada kelainan.

Kulit                           : tidak ada kelainan

Akral                          : hangat.

Turgor                                    : baik

Pemeriksaan Penunjang

              Pemeriksaan Darah (31-5-2001)

Hb          : 13,3

Eritrosit: 8,8

HCT       : 36,9 %

SGOT     : 19

Urea-N   : 12

Kreatinin serum: 0,27

APTT     : 30,7/35,1

PTT        :  10,3/8,8

Terapi

       Infus  RL:D5% : 2:1 --- /hari

       Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul

 Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul

       Injeksi Tramadol  3 x ½ ampu

       Diet : TKTP

Rencana Operasi VP- Shunt.

Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.

Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging

Keluhan Tambahan

Sudah 4 hari  tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.

1.      Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2.      Lama keluhan    : 2 minggu sebelum MRS

3.      Timbulnya keluhan :  bertahap  

4.      Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 

5.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri  : Pergi ke RS Kediri

6.      Diagnosa medik :  Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

·         kanak-kanak , panas, batuk, pilek

·         Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.

·         Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.

·         Operasi  : Dipasang

2.      Alergi        : Tidak ada riwayat Alergi

3.      Imunisasi   : Imunisasi Lengkap

4.      Kebiasaan : tidak merokok, minum teh

5.      Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan

6.      Pola nutrisi :

·         Frekwensi makan  : 3 kali sehari  ( Di rumah sakit klien makan  3 Kali sehari diselingi snack)

·         Berat badan :  52 kg  (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)

·         Tinggi badan : 160 cm

·         Jenis makanan  : nasi, sayur, lauk, buah

·         Makanan yang disukai : semua makanan suka

·         Makanan yang tidak diskai : tidak ada

·         Makanan pantang : Tidak ada

·         Nafsu makan :  sedang

·         Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :  Tidak pernah menimbang berta badan

7.      Pola eliminasi :

·         Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu

Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB  

·         Penggunaan pencahar : tidak ada            

·         Buang air kecil                 

·         Frekuensi : 4-5  Kali sehari (di rumah), Warna  : kuning 

Di Rumah sakit : Terpasang katheter.

·         Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur  (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,  Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

Dirumah sakit :

Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri

8.      Pola aktifitas dan latihan

·         Kegiatan dalam pekerjaan :  Berdiri        

·         Olah raga

·         Jenis  : Jalan kaki

·         Freakuensi : tidak tentu

·         Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

·         Kesulitan dalam hal :(X)  mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.

9.      Pola bekerja

·         Jenis pekerjaan : Tidak tetap

·         Jumlah jam kerja : Tidak tentu

·         Jadwal kerja : Tidak teratur

·         Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

      Genogram

.

 

            Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan  : kurang

·         Bahaya   : tidak ada

·         Polusi     : jalan besar dan tempat sampah

      VI. Aspek Psikososial

1.      Pola pikir dan persepsi

·         Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

·         Kesulitan yang dialami :  sering pusing

2.      Persepsi diri

·         Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

·         Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat       mengganggu kesehatannya.

·         Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3.      Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

4.      Hubungan/komunikasi

·         Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia   Bahasa daerah : Jawa

·         Tempat tinggal : Dengan orang tua

·         Kehidupan keluarga :

·         adat yang dianut :  Jawa

·         pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga

·         pola komunikasi : baik

·         keuangan : Cukup

·         kesulitan dalam keluarga : -

·         Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

5.      Kebiasaan seksual

·         Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido  (X) ereksi 

·         Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

6.      Pertahanan koping

·         Pengambilan keputusan : (X) sendiri  (X) dibantu oleh  Keluarga

·         Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

·         Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

·         Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan

7.      Sistem nilai dan kepercayaan

·         Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan  dan keluarga

·         Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ?  (X) Ya

·         Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

·         Kegiatan agama  atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

8.      Tingkat perkembangan

Usia  :  20 thn        Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

A.       Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala     :

Bentuk  bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.

Mata :

Ukuran pupil :         isokor :   -      Reaksi terhadap cahaya : baik,  akomodasi : baik,   bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis,  Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak,  Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak,  cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : -  , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,  pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Sonor  (+), pola napas : teratur,  Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik,  Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : -  , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang  ,  rasa mual : kadang-kadang, muntah ,  intake cairan : Peroral 1000 cc/24  jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam

Reproduksi

Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang,  Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun,  integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

23/4/2001 :

à      ABGS : pH : 7,429 : PCO₂ ; 32,3 : PO₂ : 76,6 : HCO₃ : 20,9 : BE : 3,4

à      DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K⁺ : 2,39, Na⁺ : 138

CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri  dan Hidrocephalus.

Pengobatan

Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita  dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA

Karakteristik Data	Kemungkinan Penyebab	Masalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya,  Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,	Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt	Nyeri
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif :  Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab	Kurangnya intake peroral	Kurang Volume Cairan
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif :  Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun	Imobilisasi	Konstipasi
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin	Perubahan Status Kesehatan	Cemas
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu	Kelemahan	Gangguan Aktivitas Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri	Infiltrasi Bakteri melalui Shunt	Infeksi
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap	Nyeri	Gangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur
Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)	Imobilisasi	Kontraktur  dan Kerusakan Integritas Kulit

Asuhan Keperawatan Hydrocephalus  Pada Klien Tn. BH.,

 di Ruang Saraf A  RSUD Dr Soetomo Surabaya.

 

Nama Mahasiswa                  : Subhan

Tempat Praktek                    : Ruang Saraf  A

Tanggal                                  : 23 – 27 April 2001

III. Identitas Klien

II.       Nama                : Tn. B. H                               Tanggal MRS                   : 15 - 04 – 2001

Tempat/Tgl. Lahir : 04 – 04 – 1980                      Sumber Informasi       : Pasien dan Keluarga

Jenis Kelamin        : Laki – Laki                            Keluarga Terdekat      : Ibu

Alamat                  : Turus Gurah Rt 02 RW 06    Pendidikan                  : SMP

Status Perkawinan            : Belum Kawin                                    Pekerjaan                     : -

IV. Status Kesehatan Saat ini :

7.      Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.

Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging

Keluhan Tambahan

Sudah 4 hari  tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.

8.      Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

9.      Lama keluhan    : 2 minggu sebelum MRS

10.  Timbulnya keluhan :  bertahap  

11.  Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 

12.  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri  : Pergi ke RS Kediri

13.  Diagnosa medik :  Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

10.  Penyakit yang pernah dialami

·         kanak-kanak , panas, batuk, pilek

·         Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.

·         Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.

·         Operasi  : Dipasang

11.  Alergi        : Tidak ada riwayat Alergi

12.  Imunisasi   : Imunisasi Lengkap

13.  Kebiasaan : tidak merokok, minum teh

14.  Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan

15.  Pola nutrisi :

·         Frekwensi makan  : 3 kali sehari  ( Di rumah sakit klien makan  3 Kali sehari diselingi snack)

·         Berat badan :  52 kg  (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)

·         Tinggi badan : 160 cm

·         Jenis makanan  : nasi, sayur, lauk, buah

·         Makanan yang disukai : semua makanan suka

·         Makanan yang tidak diskai : tidak ada

·         Makanan pantang : Tidak ada

·         Nafsu makan :  sedang

·         Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :  Tidak pernah menimbang berta badan

16.  Pola eliminasi :

·         Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu

Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB  

·         Penggunaan pencahar : tidak ada            

·         Buang air kecil                 

·         Frekuensi : 4-5  Kali sehari (di rumah), Warna  : kuning 

Di Rumah sakit : Terpasang katheter.

·         Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur  (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,  Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

Dirumah sakit :

Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri

17.  Pola aktifitas dan latihan

·         Kegiatan dalam pekerjaan :  Berdiri        

·         Olah raga

·         Jenis  : Jalan kaki

·         Freakuensi : tidak tentu

·         Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

·         Kesulitan dalam hal :(X)  mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.

18.  Pola bekerja

·         Jenis pekerjaan : Tidak tetap

·         Jumlah jam kerja : Tidak tentu

·         Jadwal kerja : Tidak teratur

·         Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

      Genogram

.

 

            Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan  : kurang

·         Bahaya   : tidak ada

·         Polusi     : jalan besar dan tempat sampah

      VI. Aspek Psikososial

9.      Pola pikir dan persepsi

·         Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

·         Kesulitan yang dialami :  sering pusing

10.  Persepsi diri

·         Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

·         Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat       mengganggu kesehatannya.

·         Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

11.  Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

12.  Hubungan/komunikasi

·         Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia   Bahasa daerah : Jawa

·         Tempat tinggal : Dengan orang tua

·         Kehidupan keluarga :

·         adat yang dianut :  Jawa

·         pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga

·         pola komunikasi : baik

·         keuangan : Cukup

·         kesulitan dalam keluarga : -

·         Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

13.  Kebiasaan seksual

·         Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido  (X) ereksi 

·         Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

14.  Pertahanan koping

·         Pengambilan keputusan : (X) sendiri  (X) dibantu oleh  Keluarga

·         Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

·         Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

·         Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan

15.  Sistem nilai dan kepercayaan

·         Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan  dan keluarga

·         Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ?  (X) Ya

·         Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

·         Kegiatan agama  atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

16.  Tingkat perkembangan

Usia  :  20 thn        Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

B.       Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala     :

Bentuk  bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.

Mata :

Ukuran pupil :         isokor :   -      Reaksi terhadap cahaya : baik,  akomodasi : baik,   bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis,  Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak,  Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak,  cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : -  , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,  pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Sonor  (+), pola napas : teratur,  Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik,  Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : -  , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang  ,  rasa mual : kadang-kadang, muntah ,  intake cairan : Peroral 1000 cc/24  jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam

Reproduksi

Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang,  Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun,  integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

23/4/2001 :

à      ABGS : pH : 7,429 : PCO₂ ; 32,3 : PO₂ : 76,6 : HCO₃ : 20,9 : BE : 3,4

à      DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K⁺ : 2,39, Na⁺ : 138

CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri  dan Hidrocephalus.

Pengobatan

Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita  dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA

Karakteristik Data	Kemungkinan Penyebab	Masalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya,  Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,	Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt	Nyeri
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif :  Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab	Kurangnya intake peroral	Kurang Volume Cairan
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif :  Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun	Imobilisasi	Konstipasi
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin	Perubahan Status Kesehatan	Cemas
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu	Kelemahan	Gangguan Aktivitas Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri	Infiltrasi Bakteri melalui Shunt	Infeksi
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap	Nyeri	Gangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur
Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)	Imobilisasi	Kontraktur  dan Kerusakan Integritas Kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Gangguan Rasa nyaman : nyeri   dengan perdarahan. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya,  Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit,	Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. Kriteria  : à      Klien tidak mengeluh nyeri. à      Klien dapat istirahat dan tidur. à      Klien mampu mende-monstrasikan tehnik un-tuk mengurangi nyeri à      Tanda Vital Dalam batas Normal. Tensi : 120/80 mmHg Nadi  : 80 X/menit RR     : 20 X/menit	à      Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 - 10. à      Beri alas kapas  secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) à      Berikan posisi yang nyaman. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus à      Mengajarkan tehnik untuk menu-runkan ambang nyeri. *      Mengajarkan metode relaksasi. à      Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. à      Mengkaji tanda vital. à      Membatasi pergerakan klien.	Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. Tehnik relaksasi,  mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri.	Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah  yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Resiko Tinggi kurang volume cairan  sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif :	Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. Kriteria : *  Tanda vital dalam batas normal. *  Turgor kulit normal. *  Membran mukosa lembab. *  Produksi urine output seimbang	Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran. Monitor vital sign Kaji balutan luka, drainage secara teratur. Kolaborasi : ·         Monitor cairan parentral ·         Monitor laboratorium ; Hb, Hct	Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi  kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia,  kolaps sirkulasi. Penurunan  volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi	Membuat Catatan balance Cairan Memonitor tanda vital Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena Memonitor hasil laboratorium

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama        : Tn. AS                                                                                                                 Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001

Dx medis  :  Hydrocephalus Post VP Shunt  

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin	Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : à      Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. à      Klien mampu meng-identifikasi koping yang efektif. à      Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. à      Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya de-ngan cara yang kon-struktif seperti membaca, berceritra, mendengarkan ra-dio dan lain-lain. à      Tanda vital nadi, perna-pasan, suhu dan tekanan darah dalam batas normal. *  N  = 60 - 80 x/mt *  P   = 16 - 24 x/mt *  S = 26 - 37,5 °C *  TD = 100/70 sd 140/90 mmHg.	Kaji tingkat cemas klien,  bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Pertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Evaluasi status psikologis dan tanda vital. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.	Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan.	Mengkaji tingkat cemas klien,  bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Memberikan  informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. Menciptakan lingkungan  yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Mempertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberikan  sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama        :  An. B.I                                                                                                               Dx medis  :  Hydrocephalus              

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Data Subyektif :  Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu	Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : ·         mengikuti gerakan yang diajarkan. Kriteria : ·         Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. ·         Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif.	Kaji  kekuatan  motorik kaki  klien. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Kolaborasi Unit Rehabilitasi Medis,  fisiotherapis	Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien.	Mengkaji  kekuatan  motorik kaki  klien. Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Kolaborasi Unit Rehabilitasi Medis,  fisiotherapis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama        :  An. B.I                                                                                                               Dx medis  :  Hydrocephalus

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus. Data Subyektif : - Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki kanan.	Infeksi tidak terjadi. Kriteria : à      Tidak ada tanda infeksi.	Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema, rubor, dolor, fungsio laesa. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein	Untuk  mengetahui tanda-tanda infeksi. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh	Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama        :  An. B.I                                                                                      

Dx medis  :  Hydrocephalus

DIAGNOSA KEPERAWATAN	T U J U A N	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun	Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : à      Perut tidak kembung. à      Tinja lunak à      B.a.b teratur 1-2  x sehari à      Bising usus normal (+)  3 - 4 kali dalam 1 menit.	Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristik. Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Anjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur	Bising usus menandakan usus berfungsi normal. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak, banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. Aktivitas untuk merangsang peristaltik Usus	Mengauskultasi bising usus. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Menganjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur

Catatan Perkekmbangan

III.    Rabu,  25 April 2001

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	: Klien  belum Juga BAB : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan  dan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive
Resiko Tinggi kurang volume cairan  sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat  minum, keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien Mengeluh Nyeri Pada  tempat dilakukan Shunt  Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi  mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan

Catatan Perkekmbangan

IV.    Kamis, 23 April 2001

Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt.
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih  berdenging : Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg, : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	: Klien  kemarin sore sudah  BAB dan kini terasa enak. :  Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi : Diakhiri
Resiko Tinggi kurang volume cairan  sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat  minum, keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan	Klien Mengeluh Nyeri Pada  tempat dilakukan Shunt  Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi  mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan