Asuhan Keperawatan Malaris Vivak

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN  CAIRAN & ELEKTROLIT

PADA PASIEN DENGAN MALARIA VIVAK

PENGKAJIAN

I.       BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama                           :   Nn, Sylvia Safitrie

Umur                            :   21 th

Jenis Kelamin                :   Perempuan

Pendidikan                    :   Mahasiswa Fakultas Kehutanan UNLAM

Pekerjaan                     :   -

Agama                         :   Islam

Suku / Bangsa               :   Banjar / Indonesia.

Status Perkawinan         :   Belum kawin

Alamat                         :   Jl. Unlam III  Asrama Wasaka 1. No 22  Banjarbaru.

Tgl Masuk RS               :   17 – 4 - 2001

Tgl Pengkajian              :   18 – 4 - 2001

Nomor Regester RS      :   15 19 39

Diagnosa Medis                        :   Malaria plasmodium vivak.

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                           :   Tn, Ir, Anwari.

Umur                            :   50 th

Jenis Kelamin                :   Laki - laki

Pendidikan                    :   S 1

Pekerjaan                     :   PNS

Agama                         :   Islam

Hubungan Dgn Pasien   :   Orang tua pasien

 

 

II.  RIWAYAT PENYAKIT  

A.     Keluhan Utama

Badan panas sejak 3 hari yang lalu, kadang kadang sampai mennggigil, disertai rasa mual dan muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RS tanggal 17 – 5 –2001 jam 10,15 wita dengan keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu, pasien merasa tidak enak badan dan meriang, tiba – tiba pasien menggigil ± 3 menit lamanya, disertai peningkatan suhu tubuh sampai 39° C, tidak ada nafsu makan, mual serta muntah.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah menderita panas sampai menggigil seperti sekarang, pasien hanya mengidap penyakit maag ( gastritis ), tidak ada riwayat penyakit menular maupun kronis yang pernah diderita pasien sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran        :  komposmentis                         TD          :  100 / 80 mmhg

Temp                :  39,2° C                                              Resp        :    28 x / mt

Pols                  :  74 x / mt                                            TB / BB   :  160 cm / 48 kg

2. Kulit

Warna kulit bersih, tidak tampak ikterik dan gejala sianosis. Turgor kulit agak lembek dicubit kembali < 2 detik. Textur kulit dan mukosa kulit tampak kering.

3. Kepala

Kulit kepala terlihat adanya kotoran / ketombe, distribusi rambut merata. Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan.

4. Penglihatan

Gerakan dan kelopak mata simetris, pupil bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva merah muda, kornea jernih, sclera putih pucat.  Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Stuktur lubang hidung simetris,  mukosa merah muda, tidak ada cairan / sekret. Fungsi dapat membedakan bau. Tidak terdapat gejala peradangan pada sinus.

F.   Pendengaran dan Telinga

            Bentuk daun telinga simetris, lubang telinga terlihat sedikit serumen, membran tympani utuh, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

             

      G.   Mulut

            Bentuk bibir simetris atas dan bawah, kebersihan mulut kurang, tampak adanya plak disela – sela gigi. Jumlah gigi lengkap, tidak terdapat adanya lubang maupun tambalan. Mukosa mulut tampak pucat dan kering.

8. Leher

Fungsi leher dapat digerakan flexi dan ekstensi, kelenjar thyroid tidak teraba, tidak terjadi peningkatan JVP.

9. Dada / Pernafasan / Sirkulasi

Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, pernafasan normal, tidak terdengar bunyi nafas tambahan, BJ 1 & 2 terdengar jelas. Tidak terdengar akumulasi cairan pada rongga dada.

10. Abdomen

Tidak teraba pembesaran hepar dan limfe, terjadi penurunan peristaltik usus, nyeri tekan pada epigastrium. Bunyi tympani  (+)

11. Sistem Reproduksi

Pasien mendapat haid pertama kali ( menarche ) pada usia 13 th, tidak ada keluhan / gangguan pada saat haid, siklus teratur 1 bulan sekali.

12. Ekstremitas Atas dan Bawah

Bentuk tangan dan kaki simetris, jumlah kuku lengkap dan tidak ditemukan gangguan pertumbuhan kuku. Tampak kelemahan anggota gerak & tonus otot ekstremitas atas dan bawah

IV.  KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat

Aktifitas sehari – hari sebagai mahasiswa fakultas kehutanan UNLAM semester VI, tidur siang jarang dilakukan kecuali tidak ada jadwal kuliah siang. Tidur malam antara 6 – 7 jam, sejak sakit pasien tidak dapat mengikuti perkuliahan selama 3 hari terakhir, istirahat malam kurang, kadang – kadang hanya 6 jam saja karena pasien sering terbangun pada malam hari.

2. Personal Hygiene

Pola mandi 2 x sehari, gosok gigi  2 x sehari, keramas bila kulit kepala terasa gatal. Selama sakit pasien tidak berani mandi, hanya diseka dengan air hangat pada pagi hari, dan gosok gigi 1 x sehari.

3. Nutrisi

Pola makan 3 x sehari, menu bervariasi dengan lauk dan pauk, porsi 1 piring kadang lebih. Minum 5 – 8 gelas perhari, suka minum air putih saja. Sejak sakit, nafsu makan tidak ada, kalau makan hanya menghabiskan ¼ piring saja.

4. Eliminasi

Pola BAB 1 x sehari biasanya pada pagi hari. Pola BAK tidak menentu, biasanya lebih dari 5 x sehari. Tidak ada keluhan saat BAB atau BAK

5. Sexualitas

Pasien belum menikah.

6. Psikososial

Selama dirumah sakit pasien mudah diajak berkomunikasi dan bersifat kooperatif terhadap semua pertanyaan yang diajukan perawat.

7. Spiritual

Selama sehat pasien rajin melakukan ibadah salat, namun sejak sakit pasien  tidak bisa melakukan ibadah salat, sering terdengar ucapan zikir. Tidak percaya hal yang berbau mistik / takhayul.

V.     PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

1. Laboratorium                :           DDR  ( + ) vivak.

2. Rongent                        :           -

3. EKG                             :           -

4. Pemeriksaan Lain ( EEG, USG, CT Scan, dll )    : -

5. Pengobatan

·         IVFD RL  :  D 5 %  1 :  1    : 20 tts / mt

·         Paracetamol 500 mg            : 3 x 1 tab

·         Antasida tab                        : 3 x 1 tab

·         Inj quinin                             : 1 x 1 amp selama 2 hari drip di infus

·         Khloroquin tab 250 mg

·         Hari ke 1                      : 2 x 2 tab

·         Hari ke 2                      : 2 x 1 tab

·         Hari ke3                       : 2 x 1 tab

·         Hari ke 4                      : 1 x 1 tab

·         Hari ke 5                      : 1 x 1 tab.

           

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF	ETIOLOGI	MASALAH
Data subyektif ·         Rasa nyeri pada daerah epigastrium ·         Rasa mual ·         Nafsu makan menurun ·         Rasa tidak enak badan / malaise ·         Rasa panas seluruh tubuh. Data obyektif ·         Muntah ·         Porsi makan sedikit hanya ¼ piring. ·         Temp 39,2° C ·         Pols    74 x /mt ·         Resp   28 x /mt	Peningkatan suhu tubuh yang abnormal.	Potensial kurangnya cairan dan elektrolit.

NO	HARI TGL JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN			IMPLEMENTASI
			TUJUAN	INTERVENSI	RASIONALISASI
1.	Rabu 18-4-01 10,30	Resiko tinggi kekurangan  cairan dan elektrolit berhubungan dengan : ·         Peningkatan suhu tubuh yang berulang ·         Muntah – muntah ·         Intake cairan peroral yang kurang.	Hasil yang diharapkan pasien tidak mengalami kekurangan cairan dan elektrolit ditandai dengan ·         Suhu tubuh dalam batas normal 36-37,4° C ·         Tidak ada muntah ·         Intake cairan yang adekuat , minimum 2500 ml / hr	·          Observasi tanda vital, suhu, nadi, TD & respirasi. ·          Kompres hangat hingga suhu tubuh 37° C. ·          Observasi input dan autput ·          Dorong / motivasi pasien untuk minum air yang banyak dan sering minimal 1 gelas setiap jam. ·          Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian therapi cairan dan obat – obatan.	·          Tanda vital merupakan indikator  untuk menentukan adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. ·          Menurunkan resiko kehilangan cairan akibat suhu tubuh yang tinggi ·          Dengan mengetahui perbandingannya dapat menentukan sejauh mana kehilangan cairan  yang telah terjadi ·          Rehidrasi cairan merupakan tindakan utama mencegah atau mengatasi dehidrasi. ·          Untuk mencegah peningkatan suhu tubuh yang berulang, mengurangi rasa mual yang dapat mengakibatkan muntah & mengatasi faktor penyebab.	·          Mengukur TD, temp, pols dan resp, dicatat didalam catatan perawat. ·          Memberikan kompres hangat pada daerah dahi dan axilla. ·          Mengukur tetesan infus dan intake cairan oral yang masuk maupun keluar. ·          H,E tentang pentingnya cairan  bagi tubuh dan menerangkan akibat lanjut apabila cairan kurang dari kebutuhan. ·          Memasang infus RL : D 5% 1:1 20 tts /mt ·          Memberikan obat antipieretik paracetamol 500 mg 3 x 1 tab ·          Memberikan obat antiemetik antasida tab 3 x 1. ·          Memberikan khloroquin tab 2 x 250 ng pertama. ·          Memberikan inj quinin 1 amp. ·          Memberikan antibiotik chlorampenikol  1 caps 250 mg

CATATAN  PERKEMBANGAN

NO	HARI / TGL / JAM	NO DX KEPERAWATAN	PERKEMBANGAN	TTD
1.	Kamis 19 – 4 - 2001 jam 11,30	Diagnosa no 1	S  :  pasien mengatakan rasa mual         Terasa berkurang, nyeri epigastrium masih terasa O :  Muntah sudah tidak lagi A  : Masalah belum teratasi sepenuhnya P  :  Masih relevan.