ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN
CVA BLEEDING DIRUANG RAWAT INAP STROKE
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
SURABAYA
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap stroke / selasa, 16 Oktober 2001.
I.
Biodata
a.
Identitas klien:
1.
Nama : Ny. T
2.
Usia : 72 th
3.
Jenis kelamin : Perempuan
4.
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
5.
Agama : Islam
6.
Status marital : Menikah
7.
Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
8.
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9.
Alamat : Surabaya
b.
Penanggung jawab klien
1.
Nama : Tn. P
2.
Hubungan dengan klien : Suami
3.
Umur : 75 th
4.
Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
5.
Alamat : Surabaya
II.
Alasan masuk rumah sakit
a.
Alasan di rawat:
Kelemahan tubuh
sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah itu klien terjatuh di kamar mandi (30/9/01).
b.
Keluhan utama:
1.
Pada saat di kaji klien
mengungkapkan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan meskipun sedikit.
2.
Klien mengatakan bahwa apabila
tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia mempergunakan tangan
kiri untuk membantu tangan kanan.
3.
Klien mengatakan bahwa tangan
kanannya masih terasa bila di raba atau di cubit.
III.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sebelum sakit
ini
1.
Penyakit yang pernah di alami:
Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah
tinggi sebelumnya.
2.
Penyebab penyakitnya : Klien mengatakan tidak mengetahui
penye bab dari sakit yang di alaminya.
3.
Pernah di rawat/ tempat: Klien
mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah
sakit yang mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit.
4.
Riwayat alergi obat/ makanan : -
b.
Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. T
ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia berjalan ke
kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien
mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar
mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah. Tekanan
darah pada saat di IRD 200/120 mmHg, nadi 108 x/mnt.
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam
keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau
penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta
darah tinggi.
|
Keterangan:
|
: Perempuan
|
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
IV.
Pola aktivitas hidup
sehari-hari
Aktivitas
sehari-hari
|
Sebelum
MRS
|
Di
Rumah Sakit
|
A. Makan & minum
1.
Nutrisi
a.
Pola makan
b.
Makanan yang disukai
c.
Makanan pantangan
|
3 x sehari bebas.
Sayur dan buah.
-
|
3 x sehari menu sesuai diet.
Sayur dan buah
Rendah garam.
|
Aktivitas
sehari-hari
|
Sebelum
MRS
|
Di
Rumah Sakit
|
2.
Minum
a.
Jenis minuman
b.
Banyaknya/ 24 jam
c.
Minuman kesukaan
|
Air putih, teh kadang kopi.
+ 8 gelas/ hari
teh & kopi.
|
Air putih
3 gelas/ 24 jam
air putih & kacang hijau
|
B. Eliminasi BAB & BAK
1.
BAB
a.
Frekwensi
b.
Banyaknya
c.
Warnanya
d.
Kelainan dan bau
2.
BAK
a.
Frekwensi
b.
Banyaknya
c.
Warnanya
d.
Kelainan dan bau
3.
Keringat
a.
Banyaknya
b.
Kelainan & bau
|
1x/ 2 hari.
Sedikit
Kuning kecoklatan
Bau khas faeces
2x sehari
Sedikit
Kuning jernih
Khas urine
Cukupan
-
|
1x/ 2 hari
Sedikit
Coklat
Bau khas faeces
4 kali perhari
Cukupan
Kuning
Khas urine
Cukupan
-
|
C. Istirahat tidur
1.
Istirahat
a.
Siang
2.
Tidur
a.
Siang
b.
Malam
c.
Kesulitan tidur
|
-
Tidak pernah tidur siang
Pukul 24.00-05.30
-
|
Klien bed rest
13.00-14.00
22.00-05.00
-
|
Aktivitas
sehari-hari
|
Sebelum
MRS
|
Di
Rumah Sakit
|
D. Aktivitas
1.
Pekerjaan yang dilakukan tiap
hari
2.
Pernah bekerja
3.
Sedang bekerja
4.
Sebagai
5.
Jumlah jam kerja dalam 24 jam
|
Pekerjaan rutin sebagai ibu rumah tangga
-
-
-
-
|
Klien bed rest dengan aktivitas yang
terbatas karena kelemahan tubuh sebelah kanan.
|
E.
Kebersihan diri
1.
Mandi
2.
Gosok gigi
3.
Cuci rambut
4.
Potong kuku
5.
Hambatan untuk melakukan HP
|
2x/ hari
2x/ hari
3x/ seminggu
Kalau panjang
-
|
Seluruh
kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan petugas.
Kelemahan tubuh bagian kanan.
|
F.
Rekreasi
1.
Mendengarkan radio
2.
Menonton TV
3.
Olah raga
4.
Ke tempat hiburan
|
Jarang
Setiap sore bila senggang
Tidak pernah
-
|
Tidak pernah
Tidak
Tidak pernah
-
|
V.
Psikososial
a.
Psikososial
Klien mengatakan
bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini.
Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu
“ngebel” jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di
kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas karena klien masih
pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.
b.
Spiritual
Klien mengatakan
di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami
kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan..
VI.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan Umum
Klien tidak
menggunakan alat bantu medik. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, bicara agak
pelo, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 150/90 mmHg. Tangan dan kaki
kanan terlihat terkulai lemah.
b.
Head to toe
1.
Kepala dan rambut:
Kepala simetris,
rambut lurus dan banyak yang rontok.
2.
Penglihatan :
Sklera putih,
konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien
menggunakan kaca mata.
3.
Hidung:
Bentuk normal,
tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4.
Telinga:
Klien masih
mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada perdarahan atau peradangan.
5.
Mulut dan gigi:
Tidak ada
perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries
gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6.
Leher:
Tidak terdapat
peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7.
Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi
pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara simetris, pada
perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas
vesikuler.
Suara jantung S1
dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8.
Abdomen:
Tidak terdapat
pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9.
Ektrimitas:
|
10.
Integumen :
Wajah tidak
tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath
pada tangan kiri.
VII.Pemeriksaan
penunjang
-
Thorax foto: Kesimpulan: Kesan
cardiomegali.
-
CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada
daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline
struktur.
-
Hasil pemeriksaan lab tgl
1/10/01:
LED 10mm/jam,
Gula darah puasa 76mg/dl, 2 jam pp 111 mg/dl, kolesterol total 204 mg/dl,
kreatinin serum 0,173, BUN 14 mg/dl, Bil. Total 1,72, SGOT 16, SGPT 14, albumin
4,0, asam urat 5,6, Trigliserida 97, Hb 14,3, Leko 8,7, Thrombo 221, PCV
0,42, Serum Creatinin 0,84, SGOT 23.
Masalah yang mungkin timbul antara lain
1.
Kurangnya perawatan diri.
2.
Komunikasi verbal.
ANALISA
DATA
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
|
1.
|
S:
O:
|
Klien mengungkapkan tangan dan kaki
kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan.
-
CT Scan Kesimpulan ICH pada
daerah capsula externa kiri.
-
Klien bed rest.
-
Tangan dan kaki kanan tampak
terkulai lemah, tonus otot ekstrimitas sisi kanan melemah.
-
Hasil pemeriksaan kekuatan
otot kanan 3/3 dan kiri 5/5.
-
Segala kebutuhan klien masih
di bantu oleh keluarga dan petugas.
|
Defisit self care
|
Perdarahan
pada otak sisi kiri
Kurangnya
suplai darah pada otak sisi kiri
Kelemahan
tubuh pada sisi kanan
Defisit
self care
|
2.
|
S:
O:
|
-
Tn P mengatakan bahwa sejak
di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo.
-
Klien mampu berkomunikasi
dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo.
-
Klien tampak berbicara
berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.
|
Kerusakan
komunikasi verbal
|
ICH pada capsula externa kiri
Suplai darah pada area brocca
Kemampuan berbicara menurun
Pelo
|
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Defisit self care berhubungan
dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian kanan yang di tandai dengan
klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan,
klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan
petugas.
2.
Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area brocca yang di tandai dengan Tn
P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo,
klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo,
klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.
RENCANA
DAN PELAKSANAAN
TGL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
16/10/
’01
|
Defisit
self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian kanan
yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan
tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di bantu
oleh keluarga dan petugas.
|
Setelah
di lakukan perawatan 3 x 24 jam klien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam
melakukan perawat an diri dan beraktivitas dengan bantuan minimal dengan
kriteria:
-
Klien mengungkapkan mampu
melakukan aktivitas dengan bantuan.
-
Klien tampak beraktivi- tas
dengan bantuan yang minimal.
|
1.
Jelaskan pada klien tentang
pen-tingnya melakukan aktivitas.
2.
Bantu klien dalam melakukan
perawatan diri.
3.
Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas secara bertahap.
4.
Kolaborasi dalam pelaksanaan
fisioterapi (ROM).
5.
Observasi KU pasien, TTV,
keluhan klien serta kemampuan klien dalam beraktivitas..
|
1.
Menjelaskan pada klien bahwa
aktivitas perlu untuk mejaga agar kekuatan otot tidak mele- mah dan otot
tidak mengecil
2.
Membantu klien dalam merawat
diri (merapikan tempat tidur dan mengatur posisi yang nyaman bagi klien).
3.
Mengajurkan pada Ny. T untuk
latihan duduk di atas tempat tidur terlebih dahulu
4.
Bersama dengan fisioterapist
melakukan gerkan ROM untuk Ny. T
5.
Mengamati aktivitas klien,
mengukur TTV dan menanya- kan keluhan klien.
|
Tanggal
18/10/01
Klien
pulang:
S:
klien mengatakan sudah bisa duduk di tepi tempat tidur tetapi dengan bantuan.
O:
klien tampak duduk di tempat tidur sambil makan makanan yang di sajikan.
A:
Masalah keperawatan tidak terjadi.
P:
Rencana perawatan di hentikan.
|
TGL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
16/10/
‘01
|
Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area brocca yang
di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya
kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang
jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas
maksudnya.
|
Setelah
di lakukan perawatan 3x24 jam di harapkan klien menunjuk kan peningkatan
kemam- puan komunikasi verbal dengan kriteria:
-
Keluarga mengungkap kan pelo
yang di alami Ny. T berkurang.
-
Klien berkomunikasi dengan
jelas.
-
Klien tidak berbicara
berulang-ulang untuk mengulang maksud yang sama.
|
1.
Jelaskan pada klien tentang
pen-tingnya untuk selalu melatih bicara/ vokalisasi.
.
2.
Ajak klien untuk berbicara
dengan singkat dan jelas.
3.
Ajarkan pada klien untuk
mempergunakan tangan untuk lebih memperjelas maksud pembicaraan.
4.
Dengarkan klien dengan penuh
perhatian.
5.
Observasi kemampuan klien
dalam berkomunikasi.
|
1.
Menjelaskan pada klien dan
keluarga agar selalu berbicara agar klien selalu mealtih vokal agar bisa
berbicara dengan jelas.
2.
Mengajak klien berbicara
dengan topik yang menarik dan bahasa yang singkat dan mudah untuk di ucapkan.
3.
Mengajarkan pada klien bahwa
tangan sangat membantu untuk memperjelas maksud pembi- caraan.
4.
Mendengrakan dan mencoba
mengerti pembicaraan klien dengan sabar.
5.
Memperhatikan vokalisasi dan
kemampuan klien berkomunika si.
|
Tanggal
18/10/01
Klien
pulang,
S:
pasien mengungkap kan pemibicaraannya sudah mulai cepat di mengerti oleh
suaminya. Tn. P mengatakan bahwa Ny. T sudah jelas dalam berkata.
O:
klien tidak mengulang dalam melakukan komunikasi. Vokalisasi sudah jelas.
A:
Masalah keperawatan teratasi.
P:
Rencana perawatan di hentikan.
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
TGL
|
NO
DP
|
SOAPIE
|
|
17/10/
‘01
|
I
II
III
|
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O:
A:
P: I:
E:
|
Klien
mengungkapkan sudah duduk dengan bantuan penuh dari petugas.
-
Klien duduk di tepi tempat tidur dengan bantuan
dari petugas.
-
Klien nampak makan dengan
duduk di atas tempat tidur( dengan bantuan dai suami).
-
KU baik.
Masalah
teratasi sebagian.
Rencana
perawatan no. 2, 4 & 5
dilanjutkan.
-
Mengobservasi KU, TTV dan
kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
-
Membantu klien untuk
memperoleh posisi yang nyaman.
-
Mengganti alas tidur klien.
-
Membantu klien untuk duduk
dan mengggerakkan tangan yang lemah.
Jam
13.30
-
Klien mengungkapkan sudah
dapat duduk dengan baik, dan tidak oleng lagi.
-
Tensi 140/80 mmHg, nadi 92
x/mnt.
-
Tn. P mengatakan Ny. T bila
berbicara sudah lebih jelas.
-
Vokaliasi sudah lebih jelas.
-
Klien hanya perlu mengulang
kalimat yang sama 2x untukmengungkapkan maksudnya.
Masalah
teratasi sebagian
Rencana
perawatan 2, 4 & 5 dilanjutkan.
-
Mengajak klien berbicara
selama melakukan perawatan terhadap klien.
-
Mendengarkan semua keluhan
dan pendapat klien.
-
Melihat kemampuan klien dalam
berkomunikasi (vokalisasi).
Jam
13.30
-
Klien berbicara dengan lebih
jelas.
|
Penyuluhan di berikan pada saat klien akan
pulang yaitu pada tgl 18/10/’ 01 jam 10.00.
Penyuluhan yang di berikan pada saat klien
pulang adalah:
1.
Lakukan aktivitas secukupnya
secara bertahap dan selalu melatih tangan yang lebih lemah dengan menggunakan
tangan yang lebih kuat.
2.
Minum obat secara teratur.
3.
Kurangi konsumsi garam.
4.
Kontrol dokter secara teratur.
5.
Bila terjadi pusing yang hebat
segera bawa ke rumah sakit.