Asuhan Keperawatan Penyakit Jantung Koroner (Contoh Kasus)

Asuhan Keperawatan Miokard Infark   Pada Klien Tn.M

 di Ruang Cardiologi  RSUD Dr Soetomo Surabaya.

 

Nama Mahasiswa                    : Subhan

Tempat Praktek                       : Ruang Cardiologi

Tanggal                                   : 28 Mei – 1 Juni 2001

I.       Identitas Klien

Nama                     : Tn. M                                    Tanggal MRS              : 09 – 04 – 2001

Sumber Informasi : Pasien dan istrinya                Diagnosa Medis          : PJK IMA Inferior

      Umur                     : 68 Tahun

Jenis Kelamin        : Laki – Laki                                      

Alamat                  : Jl. Kranggan No.146 B  Sby                                       

Pendidikan                        : SD

Status Perkawinan            : Kawin                                  

Pekerjaan               : Swasta

Alasan Dirawat     : Nyeri dada seperti tertikam yang dirasakan sejak 4 jam sebelum MRS.

Keluhan utama

Sebelumnya           : Klien menderita penyakit rematik, klien mengeluh sakit pinggang, sakit di     daerah paha kiri, persendian kaki kiri.

Upaya yang telah dilakukan : Klien pernah di rawat di rawat di RSUD Dr. Sutomo di

Ruang Geriatri, Ruang Interna II serta berobat ke dokter praktek.

Operasi yang pernah dilakukan     : tidak pernah di operasi.

II.    RIWAYAT KEPERAWATANStatus Kesehatan Saat ini :

1.      Alasan kunjungan/keluhan utama: nyeri dada seperti tertikam pada daerah dada dan   badan terasa lemah . Saat dikaji Klien  : masih mengeluh nyeri dada, sesak napas dan badan terasa lemah. Keringa dingin, Rasa seperti demam, Kalau bergerak rasa nyeri,

2.      Faktor pencetus : Waktu tidur malam dan bila terlalu lelah

3.      Lama keluhan    : 1 bulan sebelum MRS

4.      Timbulnya keluhan :  bertahap  

5.      Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring dan bila melakukan aktivitas.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Bangun  dan duduk sebentar, karena terasa semakin nyeri maka : Pergi ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

6.      Diagnosa medik : Old Myocard Infark 

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

·         Kanak-kanak : panas, batuk, pilek

·         Pernah dirawat di RSUD Dr Soetom tahun 1992

·         Operasi  : Tidak pernah

2.      Alergi                     : --

3.      Imunisasi                : --

4.      Kebiasaan              : Merokok kretek dan sudah berhenti sejak tahun 1992

5.      Obat-obatan          : --

6.      Pola nutrisi            :

·         Frekwensi makan  : 3 kali sehari

·         Berat badan :  53  kg

·         Tinggi badan : 170 cm

·         Jenis makanan  : nasi, sayur, lauk, buah

·         Makanan yang disukai : semua makanan suka

·         Makanan yang tidak disukai : tidak ada

·         Makanan pantang : Tidak Ada

·         Nafsu makan : Normal

·         Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :  Tidak pernah menimbang berat badan

7.      Pola eliminasi :

·         Buang air besar

·         Frekuensi : 1-3    x per hari           Penggunaan pencahar : tidak ada

·         Waktu  : pagi hari dan siang hari

·         Warna  : kuning

·         Konsistensi : lembek

·         Buang air kecil

·         Frekuensi : 4-5 x per hari

·         Warna  : kuning

·         Bau      : amoniak

8.      Pola tidur dan istirahat

·         Waktu tidur  (jam)            : 21.00 sampai 05.00 Wib

·         Lama tidur/hari                 : 8 jam

·         Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

·         kebiasaan tidur                  : memakai bantal lebih dari tiga

·         kesulitan dalam hal tidur :Sering terbangun saat tidur karena sesak napas dan nyeri dada

9.      Pola aktifitas dan latihan

·         Kegiatan dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga

·         Olah raga

·         Jenis  : Jalan kaki

·         Freakuensi : tidak tentu

·         Kegiatan di waktu luang :  Membaca

·         Kesulitan dalam hal :(X)  mudah merasa lelah

10.  Pola bekerja

·         Jenis pekerjaan : Berat   lama 23  tahun

·         Jumlah jam kerja : 07.00 – 17.00.00 lama : 10 jam

·         Jadwal kerja : teratur

·         Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

      Genogram

.

 

V. Riwayat lingkungan

• Kebersihan  : kurang
• Bahaya   : tidak ada
• Polusi     : jalan besar dan tempat sampah

      VI. Aspek Psikososial

1.      Pola pikir dan persepsi

·         Alat bantu yang digunakan : kaca mata

·         Kesulitan yang dialami :  sering pusing

2.      Persepsi diri

·         Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

·         Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat       mengganggu kesehatannya.

·         Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3.      Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Rentang perhatian : sangat rentang

4.      Hubungan/komunikasi

·         Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia   Bahasa daerah : Jawa

·         Tempat tinggal : Dengan istri dan 4 orang anak 

·         Kehidupan keluarga :

·         adat yang dianut :  Jawa

·         pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu istri.

·         pola komunikasi : baik

·         keuangan : memadai

·         kesulitan dalam keluarga : tidak ada

·         Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

5.      Pertahanan koping

·         Pengambilan keputusan : (X) sendiri  (X) dibantu oleh  istri

·         Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

·         Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

·         Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan

6.      Sistem nilai dan kepercayaan

·         Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan  dan keluarga

·         Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ?  (X) Ya

·         Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

·         Kegiatan agama  atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

7.      Tingkat perkembangan

Usia  :  60  thn        Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala     :

Bentuk  bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Mata :

Ukuran pupil :         isokor :   -      Reaksi terhadap cahaya : baik,  akomodasi : baik,   bentuk: simetris, Konjungtiva : tidak anemis,  Fungsi penglihatan : terganggu , Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Lupa , operasi : tidak, Klien memakai kaca mata ,

lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : -  , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,  pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (-), pola napas : teratur,  Batuk (-), sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir :  MRS, Hasil : ada di dokter.

Sirkulasi:

Nadi perifer : Cukup,  Capilary refilling : Kurang  dari 3 detik, Distensi vena jugularis :tidak ada  , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : tidak tampak,    Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem perifer tidak ada  , , Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang ,  rasa mual : kadang-kadang, muntah ,  intake cairan : Peroral 1000-1500 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (+)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 750 – 1000 cc/24 jam

Reproduksi

Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : Sawo matang , Turgor : Normal , integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

GD acak erm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12), Protein  total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl

Pengobatan

NaCl 500 cc/24 jam, Lisinopril 1 X 5 mg, Asa 1 X 100 mg, ISDN 3 X 5 mg, Furosemid 1-0-0

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita  dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang penyakitnya dan keinginan untuk sembuh sangat besar.

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA

KARAKTERISTIK  DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH
Data subyektif : Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, sulit melakukan aktivitas karena lelah, terasa berdebar –debar. Sering terbangun pada malam hari karena sesak dan nyeri dada Data Obyektif : Tensi 100/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR 60 %	Menurunnya Kontraksi Jantung	Penurunan Cardiac out put
Data Subyektif Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur. Data Obyektif Berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk. Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur :  Tensi :110/80 mmHg Nadi : 124 x/mnt Resp. :28 x/mnt.	Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen	Tidak toleransi terhadap aktivitas
Data Subyektif : Pasien mengatakan bahwa ia cemas dengan penyakinya karena kata orang penyakitnya(jantrung)  berbahaya , Pasien bertanya tentang –perkembangan penyakitnya Data obyektif : Klien sering merenung dan susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit	Kurangnya informasi tentang penyakitnya	Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN  :

1.      Penurunan Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.

2.      Tidak toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen.

3.      Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.

ASUHAN KEPERAWATAN

NO.	DX PERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMEMTASI	EVALUASI
1.	Penurunan Cardiac out put sehubungan menurunnya kontrasi jantung Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, keringat dingin	Pasien akan mendemostrasikan keadaan jantung yang stabil. Kriteria : 1.    Tekanan Darah Dalam batas normal. (120/80 mmHg 2.    Nadi 80 X /menit 3.    Tidak terjadi aritmia 4.    Denyut jantung dan irama jantung teratur 5.    Cappilary refill kurang dari 3 detik	1.       Kaji dan lapor tanda penurunan CO. 2.          Monitor dan catat ECG secara continue untuk mengkaji rate, ritme dan setiap perubahan per 2 atau 4 jam atau jika perlu. Buat ECG 12 lead. 3.          Kaji dan monitor tanda vital dan parameter hemodinamik per 1 – 2 jam atau indikasi karena keadan klinik. 4.          Mempertahankan bed rest dengan kepala tempat tidur elevasi 300 5.          Memberi obat – obatan arythemia, nitrat. Beta blocker. 6.          Melanjutkan pengkajian dan moitor tanda penurunan CO. Auskultasi suara paru – paru dan jantung tiap 4 – 8 jam. 7.          Tingkatkan level aktifitas sesuai dengan status klinik.	Rasional  : Kejadian mortality dan morbidity sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama. Rasional  : Ventrikal vibrilasi sebab utama kematian akibat MI akut terjadi dalm 4 – 12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12 lead mengidentufikasi lokasi MI.  Rasional : Mendeteksi terjadinya disfungsi myocard karena komplikasi. . Rasional : Untuk mengurangi tuntutan kebutuhan 02 myocard. Rasional : Mengurangi luasnya infrak dengan perfusi kembali otot – otot jantung yang iskhemia. Rasional : Monitor tanda – tanda komplikasi awal, Contoh : MI yang meluas, cardioganic yang meluas, cardioganic shock. Heart failure. Miocardial ruptur, yang mungkinterjadi dalam 10 hari dari terjadinya serangan Rasional : Monitor yang hati – hati diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan distitmia dan melangkah ke level aktifitas berikutnya yang sesuai.	Melakukan pengkajian terhadap tanda – tanda penurunan Cardiac out put Melakukan rekaman EKG Memonitor tensi dan nadi tiap 3 jam Memberikan pasien posisi tidur dengan elevasi kepala tempat tidur 300 Memonitor tetesan dan cairan infues Memberikan Pengobatan sesuai dengan pesanan dokter Melakukan asukultasi paru Memberikan penjelasan pada klien serta cara melakukan mobilisasi secara bertahap.
	Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.		1.         Kaji tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan. 2.         Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Memberi obat – obatan yang sedatif sesuai pesanan. 3.         Temani pasien selama periode kecemasan tinggi beri kekuatan, gunakan suara tenang. 4.         Berikan penjelasan yang singkat dan jelas untuk semua prosedur dan pengobatan. 5.         Ijinkan anggota keluarga membantu pasien, bila mungkin rujuk ke penasihat spiritual 6.         Mendorong pasien mengekspresikan perasaan perasaan, mengijinkan pasien menangis. 7.         Mulai teknik relaksasi contoh : nafas dalam, visual imergery, musik – musik yang lembut.	Rasional : Level kecemasan berkembang ke panik yang merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin. Yang mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O2 myocard. Rasional  : Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.  Rasional : Pengertian yang empati merupakan pengobatan dan mungkin meningkatkan kemampuan copyng pasien. Rasional : Memberi informasi sebelum prosedur dan pengobatan meningkatkan komtrol diri dan ketidak pastian. Rasional : Penggunaan support system pasien dapat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelengangan. Rasional : Menerima ekspresi perasaan membantu kemampuan pasien untuk mengatasi ketidak tentuan pasien dan ketergantungannya. Rasional : Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa – peristiwa yang baru saja terjadi.	Mengkaji tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan Menyiapkan lingkungan yang nyaman dan memberikan obat sesuai  pesanan dokter Berdiskusi dengan pasien dan istrinya Memberikan penjelasan kepada klien dan istrinya tentang semua prosedur yang akan dilakukan  serta obat yang diberikan Mendoromg pasien untuk mengungkapkan perasaannya Memberikan contoh dan menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi napas dalam.
	Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuan akan oksigen. Do. Klien tidak mau merubah posisi tidur Tanda vital setelah perubahan posisi: tensi : 110/70 mmHg. nadi : 130 x/mnt resp. 28 x/mnt. Ds. Klien mengeluh nyeri sehingga enggan merubah posisi tidur	Mengatasi rasa nyeri : Kriteria : setelah perubahan posisi tanda vital dalam bats normal tensi 110/70 mmHg Nadi 60-80x/mnt resp. 16-24x/mnt	Kaji tingkat rasa nyeri klien secara keseluruhan Anjurkan klien untuk melapor pada saat merasa nyeri Support klien untuk mengungkapkan peasaan Anjurkan klien untuk melakukan latihan nafas dalam Kolaborasi Therapi	Untuk mendapatkan kontrol rasa nyeri yang meliputi lokasi, intensitas timbulnya, persepsi klien, terhadap nyeri Nyeri adalah individual sehingga apa yang dirasakan klien merupakan informasi yang penting. Adanya orang dekat klien yang mau mendengarkan keluhannya , akan membantu menurunkan kecemasan dan rasa takut Dengan latihan nafas dalam maka suplai O²  kejaringan yang nyeri meningkat sehingga mengurangi rasa nyeri	Mengkaji tingkat nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Menganjukan klien untuk melaporkan pada perawat kalau timbul nyeri. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya Menganjurkan klien melakukan latihan napas dalam.
	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara pemasukan dan kebutuhan O 2 Do. : berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk. Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi :110/80 mmHg Nadi : 124 x/mnt Resp. :28 x/mnt. Ds. :Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.		Kaji hal hal lain yang menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obat Monitor tingkat intoleransi aktifitas Tingkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan Bantu klien untuk merawat diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar	Untuk mengetahui respon klien terhadap aktifitas. Untuk mengetahui tingkat aktifitas yang dapat ditolerir oleh klien. Kelemahan dapat disebabkan oleh hal lain  seperti nyeri dan obat obatan Untuk menghindari adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal. Dapat meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas Dilakukan dengan maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien
	Potensial kambuh sehubungan dengan ketidak tahuan mengenai perawatan  gagal jantung Do.Klien bertanya mengenai cara untuk mencegah agar penyakitnya tidak kambuh Ds. Klien mengatakan tidak tahu mengenai makanan yang tidak boleh dikonsumsi	mengurangi resiko untuk kambuh Kriteria : setelah dijelaskan klien dapat menjelaskan kembali. Saat kunjungan rumah/chek di rumah sakit tidak terdapat tanda gagal jantung seperti  peningkatan berat badan, odem ekstremitas	Diskusikan dengan klien mengenai fungsi normal jantung Jelaskan mengenai manfaat diet rendah garam,rendah lemak dan memepertahankan berat yang ideal ( 50 kg ) Diskusi dengan klien mengenai jenis makanan  rendah garam dan rendahlemak Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai faktor faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh seperti rokok, konsumsi garam yang berlebihan,stress Jelaskan kepada klien bila bebart badan meningkat, odem ekstremitas agar segera memeriksakan diri Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.	Diharapkan dapat memprmudah menerangkan penyakitnya Rendah garam untuk mengurangi retensi cairan,rendah lemak untuk mengurangikolesterol, dan berat badan ideal untu mengurangi beban kerjajantung Diharapkan agar klien dapat mengurangi konsumsi makanan tersebut untuk mengurangi resiko  kambuh Agar klien dapat menghindari faktor faktor yang meningkatkan resiko kambuhdan keluarga dapat memberikan lingkungan yang mendudkung penyembuhan Berat badan meningka, odem ekstremitas merupakan indikasi penyakit kambuh.s Untuk memudahkan klien dalam memonitor status kesehatannya

Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Intervensi Evaluasi	: Klien mengatakan  Setelah  menghabiskan makan  tadi pagi mencret  3 kali sehingga takut untuk makan banyak lagi. Masih merasa lemah, kalau berjaan ke kmar mandi terasa mau jatuh. : Klien tampak lemah, Nadi 60 X/ menit, Tensi 90/60 : Klien masih mengalami gangguan nutrisi : Pertahankan dan Laksanakan  rencana  yang telah disusun :  Berikan pengertian dan pemahanan Klien yang masih keliru tentang nutrisi dan keadaan sakitnya. Motivasi keluarga untuk selalu menemani pasien. : Pemahaman Klien tentang Nurisi dan keadaan sakitnya masih kurang
Diagnosa Keperawatan : Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent infeksi yang aktif didalam tubuh.
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan I	: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti terhadap informasi yang diberikan tentang cara – cara mencegah penularan infeksi. Klien mengatakan  akan selalu menjaga kebersihan dirinya. : Klien Dapat mendemostrasikan cara batuk dan cara pembuangan sputum yang baik. : Pasien dan Keluarga telah memahami Informasi yang diberikan : Tindakkan yang bersifat HE tentang penularan dan penyebaran infeksi diakhiri : Tetap Pertahankan Tekhnik dan Prinsip Universal Pre caution dalam perawatan Pasien. : Pasien dan Keluarga Telah memhami Tentang cara mencegah dan mengatasi resiko penularan dan penyebaban infeksi.
Diangosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake yang inadekuat
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Intervensi Evaluasi	: Klien mengatakan  tetap berusaha untuk makan banyak walaupun terus mencret, Merasa agak kuat, Tidak terlalu pusing kalau ke kamar mandi. : Klien berjalan kekamar mandi tanpa dibimbing, Nadi 72 X/ menit, Tensi 90/60, ekspresi wajah saat bertemu perawat agak ceriah. : Klien masih mengalami gangguan nutrisi : Pertahankan dan Laksanakan  rencana  yang telah disusun :  Anjurkan keluarga untuk terus memotivasi klien agar banya makan    Evaluasi Akhir : Conjungtiva masih anemik, Nadi 76 kal / menit, ensi 90 / 60 mmHg, Tidak mengeluh lemah.