AsKep
Hydrocephalus Pada Klien An. BI
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.
I.
Identitas Klien
I. Nama : An. BI Tanggal MRS : 31- 04 – 2001
Umur : 9 Tahun Sumber Informasi : Keluarga
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat :
Ibu
Alamat :
Kedung Adem , Diagnosa : Hidrocephalus
Bojonegoro No. Reg : 10051110
Pendidikan : TK
Pekerjaan : -
Alasan dirawat : Ada
benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang
kepala, lalu muntah-muntah.
Keluhan utama sebelumnya : Mata
terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT
KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
2.1 Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Klien sering menderita sakit
batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada
2.2 Riwayat Penyakit
Sekarang
Mula –mula klien mengeluh
badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai
muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada
daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS
kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan
biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit
untuk berjalan.
2.3 Riwayat Kesehatan
Keluarga
Anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah,
terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala
ditinggikan 30 º.
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36 º C (axilla) ;
Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan,
klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.
3. Body System
3.1 Pernapasan
(B1=Breathing)
Hidung : tidak ada secret, perdarahan.
Trachea : tidak ada deviasi.
Nyeri, retraksi dada, dyspnea,
cyanosis, : tidak ada.
Suara napas : vesikuler.
Bentuk dada : simetris.
3.2 Cardiovaskuler (
B2=Bleeding)
Klien mengeluh sakit kepala.
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : tidak ada
3.3 Persyarafan
(B3=Brain)
Kesadaran : compos mentis.
GCS : E = 4 V= 5 M= 6
Total nilai : 15
Kepala : tampak ada pembesaran
pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar.
Wajah : tampak sunset phenomena.
Mata : sclera : putih
; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/-
Refleks : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM
-/-.
Motorik 5 5 BPR
KPR BNR
5 5 TPR APR
3.4 Perkemihan –
Eliminasi Uri (B4=Bladder)
Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan
bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah.
3.5 Pencernaan –
Eliminasi Alvi (B5=Bowel)
Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan.
Abdomen : datar, tidak ada distensi.
BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak
ada BAB.
3.6 Tulang-Otot-Integumen
(B6=Bone)
Kemampuan pergerakan sendi :
bebas.
Parese : ya
Paralise : tidak
Hemiparese : tidak
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai
bawah.
Tulang belakang : tidak ada kelainan.
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat.
Turgor : baik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
(31-5-2001)
Hb : 13,3
Eritrosit: 8,8
HCT : 36,9 %
SGOT : 19
Urea-N : 12
Kreatinin serum: 0,27
APTT : 30,7/35,1
PTT : 10,3/8,8
Terapi
Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari
Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul
Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul
Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu
Diet : TKTP
Rencana Operasi VP- Shunt.
lasan kunjungan: Nyeri
Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan
kabur.
Keluhan
utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat
pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan
Tambahan
Sudah
4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa
lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada
lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
1.
Faktor pencetus : Bila bekerja
terutama mengangkat benda berat
2.
Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
3.
Timbulnya keluhan : bertahap
4.
Faktor yang memperberat : Sesak
napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat
ini)
5.
Upaya yang dilakukan untuk
mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS
Kediri
6.
Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)
III.Riwayat kesehatan
yang lalu
1.
Penyakit yang pernah dialami
·
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
·
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma
melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
·
Klien belum pernah dirawat
sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
·
Operasi : Dipasang
2.
Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3.
Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4.
Kebiasaan : tidak merokok, minum
teh
5.
Obat-obatan : Tidak biasa
mengkonsumsi obat - obatan
6.
Pola nutrisi :
·
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
·
Berat badan : 52 kg
(Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
·
Tinggi badan : 160 cm
·
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
·
Makanan yang disukai : semua
makanan suka
·
Makanan yang tidak diskai : tidak
ada
·
Makanan pantang : Tidak ada
·
Nafsu makan : sedang
·
Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir : Tidak pernah menimbang berta
badan
7.
Pola eliminasi :
·
Buang air besar, Frekuensi : 2 x
sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah
sakit sudah 4 hari belum BAB
·
Penggunaan pencahar : tidak ada
·
Buang air kecil
·
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di
Rumah sakit : Terpasang katheter.
·
Pola tidur dan istirahat
Waktu
tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib,
Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan
pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga
kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah
sakit :
Klien
sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun
karena nyeri
8.
Pola aktifitas dan latihan
·
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
·
Olah raga
·
Jenis : Jalan kaki
·
Freakuensi : tidak tentu
·
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
·
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di
rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut
melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya
nyeri.
9.
Pola bekerja
·
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
·
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
·
Jadwal kerja : Tidak teratur
·
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
·
Bahaya : tidak ada
·
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
1.
Pola pikir dan persepsi
·
Alat bantu yang digunakan : Tidak
Ada
·
Kesulitan yang dialami : sering pusing
2.
Persepsi diri
·
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
·
Harapan setelah menjalani perawatan
: ingin merubah semua kebiasaan yang dapat
mengganggu kesehatannya.
·
Perubahan yang dirasa setelah sakit
: semua kebiasaan dibatasi
3.
Suasana hati : cemas, pasrah dengan
penyakitnya
Renyang
perhatian : sangat rentang
4.
Hubungan/komunikasi
·
Bicara : jelas, Bahasa utama :
Indonesia Bahasa daerah : Jawa
·
Tempat tinggal : Dengan orang tua
·
Kehidupan keluarga :
·
adat yang dianut : Jawa
·
pembuatan keputusan : Diskusi
dengan keluarga
·
pola komunikasi : baik
·
keuangan : Cukup
·
kesulitan dalam keluarga : -
·
Yang dilakukan jika stres : (X)
memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5.
Kebiasaan seksual
·
Gangguan kebiasaan seksual
disebabkan kondisi sebagai berikut :
(
X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
·
Pemahaman terhadap fungsi seksual :
kurang terbuka.
6.
Pertahanan koping
·
Pengambilan keputusan : (X)
sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
·
Yang disukai tentang diri sendiri :
Tidak banyak mengeluh
·
Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
·
Apa yang dilakukan perawat agar
anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
7.
Sistem nilai dan kepercayaan
·
Siapa atau apa sumber kekuatan :
Tuhan dan keluarga
·
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan
penting buat anda ? (X) Ya
·
Kegiatan agama atau kepercayaan
yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
·
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
8.
Tingkat perkembangan
Usia : 20
thn Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIK
A. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan
yang berhubungan : pusing
Ada
Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata
:
Ukuran
pupil : isokor : -
Reaksi terhadap cahaya : baik,
akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi
penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan
mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung
:
Reaksi
alergi : tidak, cara mengatasinya :
tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3
X setahun, sinus : - , perdarahan :
tidak ada
Mulut
dan tenggorokan:
Gigi
geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan :
tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak
pernah.
Pernafasan
:
Suara
paru : whezing (-), Sonor (+), pola
napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+),
nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro
terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase
sekunder)
Sirkulasi:
Nadi
perifer : baik, Capilary refilling :
lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : -
, Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama
jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+),
Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :
Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak
dipasang.
Nutrisi:
Jenis
diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa
mual : kadang-kadang, muntah , intake
cairan : Peroral 1000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola
rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare
:(-)
Pola
rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter
:(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan
:(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),
Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter
: (-)
Neurologis
Tingkat
kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal,
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam:
Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri
: sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan
pada kaki kanan
Kulit
Warna
: pucat/icterus, Turgor : menurun,
integritas : dalam batas normal.
Data
Laboratorium
23/4/2001
:
à
ABGS : pH : 7,429 : PCO2
; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
à
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 :
HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT
Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur
: 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 :
RL 1 : 2
Persepsi
klien trhadap penyakitnya
Penyakit
yang diderita dapat sembuh.
Kesan
perawat terhadap klien
Klien
nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Karakteristik Data
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
Data
subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan
nyerinya pada skala 7.
Data
Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan
pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,
|
Tekanan
Pada Kulit yang dilakukan shunt
|
Nyeri
|
Data Subyektif
:Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC,
Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab
|
Kurangnya
intake peroral
|
Kurang
Volume Cairan
|
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum
pernah BAB
Data
Obyektif : Klien Imobilisasi,
Auskultasi bising usus menurun
|
Imobilisasi
|
Konstipasi
|
Data Subyektif
:Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya
dapat sembuh atau tidak
Data
Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26
kali/menit, Keringat dingin
|
Perubahan
Status Kesehatan
|
Cemas
|
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau
menggerakan kaki kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
|
Kelemahan
|
Gangguan
Aktivitas Fisik
|
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Data Obyektif :
Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri
|
Infiltrasi
Bakteri melalui Shunt
|
Infeksi
|
Data Subyektif
: Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa
puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
|
Nyeri
|
Gangguan
Pemenuhhan kebutuhan tidur
|
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
|
Imobilisasi
|
Kontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit
|
Asuhan
Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn.
BH.,
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa : Subhan
Tempat Praktek : Ruang Saraf
A
Tanggal :
23 – 27 April 2001
III. Identitas Klien
II. Nama : Tn. B. H Tanggal MRS : 15 - 04 – 2001
Tempat/Tgl. Lahir : 04 – 04 – 1980 Sumber
Informasi : Pasien dan Keluarga
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan :
SMP
Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : -
IV. Status Kesehatan
Saat ini :
7.
Alasan kunjungan: Nyeri Kepala
hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.
Keluhan
utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat
pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan
Tambahan
Sudah
4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa
lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada
lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
8.
Faktor pencetus : Bila bekerja
terutama mengangkat benda berat
9.
Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
10. Timbulnya
keluhan : bertahap
11. Faktor
yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri
bertamabah kalau batuk (saat ini)
12. Upaya
yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri
: Pergi ke RS Kediri
13. Diagnosa
medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19
April 2001)
III.Riwayat kesehatan
yang lalu
10. Penyakit
yang pernah dialami
·
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
·
Kecelakaan : Tidak ada riwayat
Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
·
Klien belum pernah dirawat
sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
·
Operasi : Dipasang
11. Alergi
: Tidak ada riwayat Alergi
12. Imunisasi
: Imunisasi Lengkap
13. Kebiasaan
: tidak merokok, minum teh
14. Obat-obatan
: Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
15. Pola
nutrisi :
·
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
·
Berat badan : 52 kg
(Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
·
Tinggi badan : 160 cm
·
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
·
Makanan yang disukai : semua
makanan suka
·
Makanan yang tidak diskai : tidak
ada
·
Makanan pantang : Tidak ada
·
Nafsu makan : sedang
·
Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir : Tidak pernah menimbang berta
badan
16. Pola
eliminasi :
·
Buang air besar, Frekuensi : 2 x
sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah
sakit sudah 4 hari belum BAB
·
Penggunaan pencahar : tidak ada
·
Buang air kecil
·
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di
Rumah sakit : Terpasang katheter.
·
Pola tidur dan istirahat
Waktu
tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib,
Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan
pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga
kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah
sakit :
Klien
sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun
karena nyeri
17. Pola
aktifitas dan latihan
·
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
·
Olah raga
·
Jenis : Jalan kaki
·
Freakuensi : tidak tentu
·
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
·
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di
rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut
melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya
nyeri.
18. Pola
bekerja
·
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
·
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
·
Jadwal kerja : Tidak teratur
·
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
·
Bahaya : tidak ada
·
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
9.
Pola pikir dan persepsi
·
Alat bantu yang digunakan : Tidak
Ada
·
Kesulitan yang dialami : sering pusing
10. Persepsi
diri
·
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
·
Harapan setelah menjalani perawatan
: ingin merubah semua kebiasaan yang dapat
mengganggu kesehatannya.
·
Perubahan yang dirasa setelah sakit
: semua kebiasaan dibatasi
11. Suasana
hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang
perhatian : sangat rentang
12. Hubungan/komunikasi
·
Bicara : jelas, Bahasa utama :
Indonesia Bahasa daerah : Jawa
·
Tempat tinggal : Dengan orang tua
·
Kehidupan keluarga :
·
adat yang dianut : Jawa
·
pembuatan keputusan : Diskusi
dengan keluarga
·
pola komunikasi : baik
·
keuangan : Cukup
·
kesulitan dalam keluarga : -
·
Yang dilakukan jika stres : (X)
memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
13. Kebiasaan
seksual
·
Gangguan kebiasaan seksual
disebabkan kondisi sebagai berikut :
(
X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
·
Pemahaman terhadap fungsi seksual :
kurang terbuka.
14. Pertahanan
koping
·
Pengambilan keputusan : (X)
sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
·
Yang disukai tentang diri sendiri :
Tidak banyak mengeluh
·
Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
·
Apa yang dilakukan perawat agar
anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
15. Sistem
nilai dan kepercayaan
·
Siapa atau apa sumber kekuatan :
Tuhan dan keluarga
·
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan
penting buat anda ? (X) Ya
·
Kegiatan agama atau kepercayaan
yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
·
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
16. Tingkat
perkembangan
Usia : 20
thn Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIK
B. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan
yang berhubungan : pusing
Ada
Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata
:
Ukuran
pupil : isokor : -
Reaksi terhadap cahaya : baik,
akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi
penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan
mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung
:
Reaksi
alergi : tidak, cara mengatasinya :
tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3
X setahun, sinus : - , perdarahan :
tidak ada
Mulut
dan tenggorokan:
Gigi
geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan :
tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak
pernah.
Pernafasan
:
Suara
paru : whezing (-), Sonor (+), pola
napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+),
nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro
terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase
sekunder)
Sirkulasi:
Nadi
perifer : baik, Capilary refilling :
lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : -
, Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama
jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+),
Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :
Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak
dipasang.
Nutrisi:
Jenis
diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa
mual : kadang-kadang, muntah , intake
cairan : Peroral 1000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola
rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare
:(-)
Pola
rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter
:(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan
:(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),
Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter
: (-)
Neurologis
Tingkat
kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal,
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam:
Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri
: sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan
pada kaki kanan
Kulit
Warna
: pucat/icterus, Turgor : menurun,
integritas : dalam batas normal.
Data
Laboratorium
23/4/2001
:
à
ABGS : pH : 7,429 : PCO2
; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
à
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 :
HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT
Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur
: 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 :
RL 1 : 2
Persepsi
klien trhadap penyakitnya
Penyakit
yang diderita dapat sembuh.
Kesan
perawat terhadap klien
Klien
nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Karakteristik Data
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
Data
subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan
nyerinya pada skala 7.
Data
Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan
pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,
|
Tekanan
Pada Kulit yang dilakukan shunt
|
Nyeri
|
Data Subyektif
:Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC,
Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab
|
Kurangnya
intake peroral
|
Kurang
Volume Cairan
|
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi
belum pernah BAB
Data
Obyektif : Klien Imobilisasi,
Auskultasi bising usus menurun
|
Imobilisasi
|
Konstipasi
|
Data Subyektif
:Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya
dapat sembuh atau tidak
Data
Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26
kali/menit, Keringat dingin
|
Perubahan
Status Kesehatan
|
Cemas
|
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau
menggerakan kaki kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
|
Kelemahan
|
Gangguan
Aktivitas Fisik
|
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Data Obyektif :
Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri
|
Infiltrasi
Bakteri melalui Shunt
|
Infeksi
|
Data Subyektif
: Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa
puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
|
Nyeri
|
Gangguan
Pemenuhhan kebutuhan tidur
|
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
|
Imobilisasi
|
Kontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan.
Data subyektif
Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus.
Data Obyektif :
Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan
pemasangan infus, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit,
|
Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan.
Kriteria :
à Klien tidak
mengeluh nyeri.
à Klien dapat
istirahat dan tidur.
à Klien mampu
mende-monstrasikan tehnik un-tuk mengurangi nyeri
à Tanda Vital
Dalam batas Normal.
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 X/menit
RR : 20 X/menit
|
à Bantu klien
untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 - 10.
à Beri alas
kapas secukupnya pada daera penekanan
(daerah yang diapsang infus)
à Berikan posisi
yang nyaman. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus
à Mengajarkan
tehnik untuk menu-runkan ambang nyeri.
* Mengajarkan
metode relaksasi.
à Mengkaji respon
klien terhadap gambaran nyeri-nya.
à Mengkaji tanda
vital.
à Membatasi
pergerakan klien.
|
Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan
sesuai dengan intensitas nyeri.
Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus
Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri.
Tehnik relaksasi, mengatur
pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri.
Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non
verbal.
Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya
perubahan intensitas nyeri.
|
Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10
Memberikan alas kapas pada daerah
yang diinfus
Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah
Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam
Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya
Memonitor tanda vital
|
|||||||||||
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Resiko Tinggi kurang volume cairan
sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Data Subyektif :
Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering
berkeringat
Data Obyektif :
|
Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi.
Kriteria :
* Tanda vital
dalam batas normal.
* Turgor kulit
normal.
* Membran mukosa
lembab.
* Produksi urine
output seimbang
|
Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.
Monitor vital sign
Kaji balutan luka, drainage secara teratur.
Kolaborasi :
·
Monitor cairan parentral
·
Monitor laboratorium ; Hb, Hct
|
Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan
atau memenuhi kebutuhan cairan dan
mempengaruhi tindakan selanjutnya.
Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi
kekurangan cairan.
Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.
Penurunan volume cairan
petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya
cairan dan elektrolit.
Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi
|
Membuat Catatan balance Cairan
Memonitor tanda vital
Mengkaji keadaan Luka
Memonitor pemberian Cairan secara intavena
Memonitor hasil laboratorium
|
|||||||||||
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan.
Data Subyektif :
Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah
penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :
Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26
kali/menit, Keringat dingin
|
Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat
mengurangi kecemasan
Kriteria :
à Klien tampak
rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya.
à Klien mampu
meng-identifikasi koping yang efektif.
à Klien mampu
menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup.
à Klien dapat
mengalihkan perasaan cemasnya de-ngan cara yang kon-struktif seperti membaca,
berceritra, mendengarkan ra-dio dan lain-lain.
à Tanda vital
nadi, perna-pasan, suhu dan tekanan darah dalam batas normal.
* N = 60 - 80 x/mt
* P = 16 - 24 x/mt
* S = 26 - 37,5 °C
* TD = 100/70 sd
140/90 mmHg.
|
Kaji tingkat cemas klien,
bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan.
Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.
Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih
mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.
Pertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberi
sentuhan terapeutik
Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan
untuk bertanya.
Evaluasi status psikologis dan tanda vital.
Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.
|
Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan
masalah.
Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan
pengetahuannya.
Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai
dengan situasi.
Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai.
Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa
ditolak.
Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui.
Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang
diberikan.
Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari
Tuhan.
|
Mengkaji tingkat cemas klien,
bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan.
Memberikan informasi akurat
dan jawab setiap pertanyaan klien.
Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Menciptakan lingkungan yang
terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit
dan perasaannya.
Mempertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan
memberikan sentuhan terapeutik
Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan
untuk bertanya.
mengevaluasi status psikologis dan tanda vital.
Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.
|
|||||||||||
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat
pemasangan infus.
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
Terpasang infus pada kaki kanan.
|
Infeksi tidak terjadi.
Kriteria :
à Tidak ada tanda
infeksi.
|
Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema,
rubor, dolor, fungsio laesa.
Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan
antiseptik
Kolaborasi :
Pemeriksaan darah : leukosit
Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur
Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
|
Untuk mengetahui tanda-tanda
infeksi.
Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.
Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi.
Mencegah resiko terjadinya infeksi silang
Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh
|
Mengkaji Keadaan Luka
Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / menyentuh lukanya
Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik
Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit
Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur
Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
|
|||||||||||
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Data Subyektif :
Klien mengeluh lemah, Sulit
mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Data Obyektif :
Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
|
Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit
klien dapat :
·
mengikuti gerakan yang diajarkan.
Kriteria :
·
Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis.
·
Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan
aktif.
|
Kaji kekuatan motorik kaki klien.
Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk
menjaga stamina
Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang
dilakukan secara aktif.
Kolaborasi
Unit Rehabilitasi Medis,
fisiotherapis
|
Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan
latihan yang akan diberikan menghindari injuri.
Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan
pergerakan.
Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan
pada otot
Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan
mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien.
|
Mengkaji kekuatan motorik kaki klien.
Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk
menjaga stamina
Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat
yang dilakukan secara aktif.
Kolaborasi
Unit Rehabilitasi Medis,
fisiotherapis
|
|||||||||||
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|||||||||||
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya
aktifitas (immobilisasi)
Data Subyektif :
Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB
Data Obyektif :
Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
|
Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah
diberikan tindakan
Kriteria :
à Perut tidak
kembung.
à Tinja lunak
à B.a.b teratur
1-2 x sehari
à Bising usus
normal (+) 3 - 4 kali dalam 1 menit.
|
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristik.
Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.
Anjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan
buah-buahan.
Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur
|
Bising usus menandakan usus berfungsi normal.
Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi
gangguan usus.
Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak, banyak minum mengurangi
penyerapan pada tinja.
Aktivitas untuk merangsang peristaltik Usus
|
Mengauskultasi bising usus.
Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak
ada.
Menganjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan
buah-buahan.
Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur
|
|||||||||||
Catatan Perkekmbangan
III. Rabu, 25 April 2001
|
|
Gangguan
eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas
(immobilisasi)
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
: Klien belum Juga BAB
: Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
: Masalah Konstipasi belum diatas
: Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk kolaborasi pemberian
laxantive
|
Resiko Tinggi kurang volume
cairan sehubungan dengan kurangnya
masukkan melalui oral
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering
berkeringat
Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Resikot kekurangan cairan mulai diatasi
Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan
selama perawatan
|
Gangguan aktifitas fisik sehubungan
dengan kelemahan .
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki
kiri
Klien hanya
tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
|
Resiko Tinggi infeksi sehubungan
dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien Mengeluh Nyeri
Pada tempat dilakukan Shunt
Ada Luka di daera tulang
mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri
Resiko untuk terjadinya infeksi
mungkin masih bias terjadi
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
|
Catatan Perkekmbangan
IV. Kamis, 23 April 2001
Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan
pada kulit yang dilakukan shunt.
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja
namun masih berdenging
: Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg,
: Rasa Nyaman Belum terpenuhi
: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
|
Gangguan
eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas
(immobilisasi)
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
: Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.
: Auskultasi bising usus masih
menurun
: Masalah Konstipasi sudah teratasi
: Diakhiri
|
Resiko Tinggi kurang volume
cairan sehubungan dengan kurangnya
masukkan melalui oral
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering
berkeringat
Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
Diakhiri
|
Gangguan aktifitas fisik sehubungan
dengan kelemahan .
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki
kiri
Klien hanya
tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
|
Resiko Tinggi infeksi sehubungan
dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
|
|
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
|
Klien Mengeluh Nyeri
Pada tempat dilakukan Shunt
Ada Luka di daera tulang
mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri
Resiko untuk terjadinya infeksi
mungkin masih bias terjadi
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar