Asuhan Keperawatan Carsinoma Heart Failure

(POST OP AVR, AORTA INSUFISIENSI)

PENGERTIAN

            Congestif heart failure atau gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.

PENYEBAB GAGAL JANTUNG

1. Penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut:

·         Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

·         Beban tekanan berlebihan - pembebanan sistolik (systolic overload)

·         Beban volume berlebihan - pembebanan diastolic (diastolic overload)

·         Peningkatan kebutuhan metabolik - peningkatan kebutuhan yang berlebihanan (demand overload)

2. Gangguan pengisian (hambatan input)

PENCETUS

Hipertensi, infark, emboli paru, infeksi, aritmia, anemia, febris, stress emosional, kehamilan/persalinan, pemberian infus/tranfusi.

PATOFISIOLOGI

Setiap hambatan pada arah aliran (forward flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward failure dalam sistim sirkulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk  mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal jantung ialah : dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang simpatis berupa takikardi dan vasikonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan eksttraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-ama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut Gagal Jantung Kongestif (CHF). Skema berikut menjelaskan terjadinya gagal jantung, sehingga menimbulkan manifestasi klinik : (Lucman J. Sorensen 1989)

 

GAGAL JANTUNG

 

Gagal ventrikel kiri	Gagal ventrikel kanan
Curah jantung ß	Curah jantung ß
Tekanan akhir diastole Ý Tekanan atrium kiri Ý Tekanan vena pulmonalis Ý Edema paru, terjadi karena peningkatan tekanan Arteri pulmonalis Sistolik overload pada ventrikel kanan tanda-tanda klinis: ·         Takikardi ·         Dispnea/sesak napas ·         sianosis ·         Perfusi jaringan	Tekanan akhir diastole Ý Tekanan atrium kanan Ý Vena sistemik Ý ·         Asites ·         Hepatomegali Ý       Tanda-tanda klinis : ·         Edema di kedua tungkai ·         Asites ·         Hepato/splenomegali ·         JVP Ý ·         Perfusi jaringan ß

Insufisiensi Katup Aorta :

Terjadi lebih jarang dari pada penyempitan katup aorta. Kebanyakan terdapat pada pria dan sebagai penyebab terbanyak adalah penyakit rematik yang diikuti penyakit jaringan ikat (misalnya Sindroma Marfan ), hipertensi berat, siphilis dan kelainan bawaan.

Pathofisiologi :

Penyebabnya yang terjadi adalah pelebaran katub dan deformitas daun katup sehingga katup tidak dapat menutup dengan sempurna. Terjadi regurgitasi darah dari aorta ke ventrikel kiri dengan akibat dilatasi dan hipertropi ventrikel kiri. Pada keadaan yang lebih lanjut akan terjadi penurunan curah jantung.

Insufisiensi katup aorta dapat terjadi tanpa gejala. Gejala pertama yang timbul adalah palpitasi dan takhikardi akibat upaya kopensasi jantung yang diikuti oleh dispnoe dan sakit dada pada peningkatan aktifitas. Adanya gagal jantung kiri dan kanan merupakan tanda lanjut dari keleinan katup ini.

GEJALA GAGAL JANTUNG KIRI :

Keluhan berupa perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak napas, batuk, anoreksia, dan keringat dingin, batuk dan atau batuk berdarah, fungsi ginjal menurun.

GEJALA GAGAL JANTUNG KANAN:

Edema, anoreksia, mual, asites, sakit daerah perut

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Tidak ada pemeriksaan khusus yang dapat menegakkan diagnosis gagal jantung (T. Santoso, Gagal jantung 1989). Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk mengetahui sejauh mana gagal jantung telah mengganggu fungsi-fungsi organ lain seperti : hati, ginjal dan lain-lain.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN:

A. Radiologi:

·         Bayangan hili paru yang tebal dan melebar, kepadatan makin ke pinggir berkurang

·         Lapangan paru bercak-bercak karena edema paru

·         Distensi vena paru

·         Hidrothorak

·         Pembesaran jantung, Cardio-thoragic ratio meningkat

B. EKG :

Dapat ditemukan kelainan primer jantung (iskemik, hipertropi ventrikel, gangguan irama) dan tanda-tanda faktor pencetus akut (infark miokard, emboli paru)

C. Ekokardiografi : 

Untuk deteksi gangguan fungsional serta anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung

D. Kateterisasi Jantung:

Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP    ) 10 mmHg  atau Pulmonary arterial wedge Pressure > 12 mmHg dalam keadaan istirahat. Curah jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh.

PENATALAKSANAAN

Menurut prioritas terbagi atas 4 kategori :

1.      Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik

2.      Menurunkan volume cairan yang berlebihan

3.      Mencegah terjadinya komplikasi Post Op.

4.      Pengobatan pembedahan (Komisurotomi)

5.      Pendidikan kesehatan yang menyangkut penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan kekambuhan

ad. 1 Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik:

·         Istirahat total/tirah baring dalam posisi semi fowler

·         Memberikan terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan

·         Memberikan terapi medik : digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung

ad.2 Menurunkan volume cairan yang berlebihan

·         Memberikan terapi medik : diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan

·         Mencatat intake dan output

·         Menimbang berat badan

·         Restriksi garam/diet rendah garam

ad.3 Mencegah terjadinya komplikasi

·         Mengatur jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan klien

·         Mencegah terjadinya immobilisasi akibat tirah baring

·         Merubah posisi tidur

·         Memperhatikan efek samping pemberian medika mentosa; keracunan digitalis

·         Memeriksa atau memonitor EKG

ad.4  Pengobatan pembadahan Komisurotomi

Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta, reparasi katup aorta dapat dipertimbangkan. Sedangkan pada regurgitasi aorta akibat penyakit lainnya umumnya harus diganti dengan katup artifisial.  Indikasi pada keluhan sesak napas yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan symptomatik. Bila ekhokardiografi menunjukkan sistole ventrikel kiri 55 mm, atau fractional shortning 25% dipertimbangkan untuk tindakan operasi sebelum  timbul gagal jantung.

ad.5 Pendidikan kesehatan, menyangkut penyakit, prognosis, pemakaian obat-obatan        serta      mencegah      kekambuhan

·         Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya

·         Menjelaskan tentang kegunaan obat-obat yang digunakan, serta memberikan jadwal pemberian obat

·         Merubah gaya hidup/ kebiasaan yang salah : merokok, stress, kerja berat, minum alkohol, makanan tinggi lemak dan kolesterol

·         Menjelaskan tentang tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung, terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebar-debar, sesak napas, anoreksia, keringat dingin

·         Menganjurkan untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa gejala

·         Memberikan dukungan mental; klien dapat menerima keadaan dirinya secara nyata/realitas akan dirinya baik

.

PENGKAJIAN DATA

1. Aktifitas dan istirahat

·         Adanya kelelahan/exhaustion, insomnia, letargi, kurang istirahat

·         Sakit dada, dispnea pada saat istirahat atau saat beraktivitas

2. Sirkulasi

·         Riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah jantung, endokarditis, anemia, septik syok, bengkak pada kaki, asites, takikardi

·         Disritmia, atrial fibrilasi, prematur ventricular contraction

·         Bunyi S3 gallop, adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik, murmur, peningkatan JVP

·         Adanya nyeri dada, sianosis, pucat,ronchi, hepatomegali

3. Status Mental :

·         Cemas, ketakutan, gelisah, marah, iritabel/peka

·         stress sehubungan dengan penyakitnya, sosial finansial

4. Eliminasi

·         Penurunan volume urine, urine yang pekat

·         Nocturia, diare dan konstipasi

5. Makanan dan cairan

·         Hilang nafsu makan, nausea, dan vomiting

·         Udem  di ekstremitas bawah, asites

6. Neurologi

·         Pusing , pingsan, kesakitan

·         Lethargi, bingung, disorientasi, iritabel

7. Rasa nyaman

·         Sakit dada, kronik/akut angina

8. Respirasi

·         Dispnoe pada waktu aktivitas, takipnoe

·         Tidur dan duduk, riwayat penyakit paru-paru

9. Rasa aman

·         Perubahan status mental

·         Gangguan pada kulit/dermatitis

10. Interaksi sosial

·         Aktifitas sosial  berkurang

PRIORITAS PERAWATAN

1.      Meningkatkan kontraktilitas miokard/ perfusi jaringan sistemik

2.      Menurunkan kelebihan volume cairan

3.      Mencegah komplikasi Post op.

4.      Memberikan informasi mengenai penjahit, prognosa , terapi dan pencegahan terhadap pengulangan penyakit

DIAGNOSA PERAWATAN YANG SERING TIMBUL :

1.      Penurunan cardiac output sehubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard , ditandai dengan : Peningkatan heart rate,perubahan tekanan darah,penurunan urine output,adanya S3 dan S4, chest pain .

2.      Gangguan rasa nyaman, nyeri sehubungan dengan luka akibat operasi Komisurotomi.

3.      Keterbatasan melakukan aktifitas  sehubungan dengan adanya ketidak seimbangan  antara suplay dan demand oksigen, ditandai dengan : kelemahan, kelelahan, perubahan tanda-tanda vital , disritmia, dispnoe, diaporesis

4.      Gangguan keseimbangan cairan, lebih dari kebutuhan sehubungan dengan penurunan GFR, ditandai dengan : bunyi jantung 3, orthopnoe, oliguria, edema, perubahan Berat Badan, Hipertensi, respirasi distress, suara nafas abnormal

5.      Resiko tinggi kegagalan pertukaran gas sehubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli  karena adanya penumpukan cairan di rongga paru

6.      Kurang pengetahuan tentang penyakit, kondisi dan pengobatan sehubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan : pasien bertanya, pernyataan pasien yang salah.

DAFTAR PUSTAKA :

Donna D, Marilyn. V, Medical Sugical Nursing, WB Sounders, Philadelpia 1991.

RS Jantung “Harapan Kita”, Dasar-dasar Keperawatan Kardiotorasik, Kumpulan bahan kuliah, Edisi ke tiga,Jakarta,1993

Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

3.      Kelebihan cairan  sehubungan dengan menurunnya filtrasi glomerulus (berkurangnya cardiac output) atau meningkatnya ADH dan Sodium/retensi cairan.

Ditandai dengan :

-          Ortopnoe, suara jantung S3,S4

-          Oliguria, edema, JVD, reflek hepatojugular (+)

-          Hipertensi

-          Respiratory distress

-          Suara pernapasan yang abnormal

Kriteria hasil :

-          Gambaran adanya kestabilan volume caiaran dengan seimbangnya intake output.

-          Bunyi  napas yang jernih

-          Tanda vital dalam batas normal

-          Berat badan stabil dan tidak ada edema.

Intervensi Keperawatan  :

a.       Monitor output urine, catat jumlah dan warnanya.

Output urine mungkin sangat sedikit dan pekat, karena menurunnya perfusi jaringan.

b.      Monitor/hitung intake output 24 jam

Terapi diuretik bisa mengakibatkan kehilangan cairan yang tiba-tiba (hipovolemi) selagi edema / asites masih ada.

c.       Atur posisi semi fowler selama fase akut

Dengan posisi berbaring semi fowler meningkatkan filtrasi glomerulus dan mengurangi produksi ADH sehingga menambah diuresis.

d.      Tetapkan jadwal intake cairan, dipadukan dengan minuman yang disukai ketika memungkinkan. Berikan perawatan mulut/irisan es

Melibatkan klien dalam pengobatan menambah arti dari pengontrolan dan pembatasannya.

e.       Timbang berat badan setiap hari

Mendokumentasikan perubahan edema dalam respon terhadap terapi, diuretik dapat mengakibatkan perubahan cairan dan kehilangan berat badan.

f.       Periksa tubuh dari edema dengan/tanpa pitting, catat adanya edema seluruh tubuh (anasarka)

Retensi cairan yang berlebihan dimanifestasikan dengan adanya edema. Meningkatnya kongesti vaskuler yang akhirnya mengakibatkan edema jaringan sistemik.

g.      Auskultasi suara pernapasan, catat penurunan dan atau suara tambahan, misalnya wheezing. Catat adanya peningkatan dispnea, tachipnea, paroximal dispnea, batuk yang menetap.

Volume cairan yang berlebihan kadang-kadang mempermudah kongesti paru. Gejala oedema paru menandakan adanya gagal jantung kiri.

h.      Monitor tekanan darah dan CVP (jika ada)

Hipertensi dan meningkatnya CVP menandakan volume cairan yang berlebihan dan mereflesikan/meningkatnya kongesti paru, gagal jantung

i.        Palpasi adanya hepatomegali. Catat keluhan nyeri pada kwadran atas bagian kanan

Bertambah beratnya gagal jantung menambah kongesti vena , mengakibatkan distensi perut dan nyeri. Ini dapai merubah fungsi hati dan merugikan metabolisme obat.

j.        Catat peningkatan letargi, hipotensi dan kekuatan otot

Tanda dari kekurangan potassium yang terjadi selama perubahan cairan dan terapi diuretik.

Kolaborasi :

a.       Berikan pengobatan seperti yang diindikasikan

-          Diuritik misalnya : Furosemic (lasix), bumetamid

Meningkatkan aliran urine dan menghalangi reabsorsi dari sodium/klorida didalam tubulus ginjal.

-          Thiazide dengan potasium jumlah sedikit, misalnya : spironolactone (aldactone)

Meningkatnya diuresis tanpa kehilangan potassium yang berlebihan.

-          Pengganti potasium misalnya K Dur

Pengganti potasium yang hilang sebagai efek samping dari therapi deuritik yang mana dapat mempengaruhi jantung.

b.      Pelihara cairan/sodium dalam batas-batas tertentu

Menurunkan cairan tubuh/mencegah pengumpulan kembali.

c.       Konsultasi dengan ahli gizi

Penting untuk melengkapi diet klien sesuai dengan kebutuhan kalori dengan jumlah sodium dalam batas-batas tertentu.

4.       Resiko tinggi gagal pertukaran gas sehubungan perubahan pada membran alveolar misalnya pengumpulan cairan/pertukaran pada ruang interstitial/alveoli

Kriteria Hasil :

-          Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana dalam batas-batas normal dan bebas dari gejala respiratory distress

-          Berpartisipasi dalam pengobatan

Intervensi keperawatan :

1. Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing

Menandakan adanya kongestif paru/pengumpulan sekresi

2. Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam

Membersihkan jalan nafas dan memudahkan pertukaran oksigen

3. Support klien untuk merubah posisi

Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

4. Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 20⁰ - 30⁰, semi fowler, beri bantal pada siku

Mengurangi kebutuhan oksigen danmeningkatkan pengembangan paru secara maksimal

Kolaborasi :

1. Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan

Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dimana dapat mengurangi hipoksemia jaringan

2. Berikan obat-obatan sesuai indikasi

-          Diuretika, contoh: Furosemic (Lasik)

Menurunkan kongesti alveoli, merubah pertukaran gas

-          Bronchodilator, Contoh : aminofilin

Meningkatkan pemasukan oksigen dengan melebarkan saluran nafas dan mengusahakan efek diuretik terhadap pengurangan kongestif paru.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marylyn E., Nursing Care Plans, Edisi III, 1993

 

ASUHAN KEPERAWATAN

BANGSAL/TEMPAT:                                                               MATA AJARAN :                                                                NAMA MAHASISWA :

No	DIAGNOSA PERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	Gangguan Keseimbangan cai-ran dan elektrolit berlebihan sehubungan dengan gangguan perfusi jaringan akibat adanya daya pompa jantung yg menurun. Data Subyektif : edema pada kaki diobati dgn lasix tidak sembuh/berkurang. Data Obyektif : ·         Edema tungkai. ·         acites. ·         Minum ± 1000 cc ·         Urine out put 1.850 cc ·         Sesak nafas. ·         BB menurun	Keseimbangan cairan dalam tubuh dapat tercapai. Kriteria hasil : ·         edema berkurang. ·         minum dapat dibatasi. ·         pasien mengerti menga-pa minum harus dibatasi.	1.      Kaji pengetahuan pasien tentang keseimbangan cairan dan cara mengatasinya. 2.      Menjelaskan tujuan penam-pungan urine (diukur) dan tentang pembatasan minum. 3.      Observasi intake dan out put. 4.      Atur posisi duduk pasien yang nyaman  menurut pasien. 5.      Timbang berat badan setiap hari. 6.      Kolaborasi : ·         Pemberian lasix/diuretik. ·         cek albumin	Dengan mengetahui pengetahuan pa-sien diharapkan dapat mempersiapkan hal-hal yang akan diberikan dalam penjelasan. Klien dan keluarga mengetahui diharapkan lebih kooperatif. Keseimbangan cairan  dapat dinilai secara efisien dengan mengukur intake dan out put Dengan posisi yang enak shg. diagfragma tidak menekan/mendesak ke atas agar paru-paru dapat ber-kembang leluasa. untuk mengetahui adanya penambahan dan penurunan penimbunan cairan dalal tubuh. Dengan pemberian deuretika retensi air akan berkurang, beban jantung berkurang dan edema berkurang. Pemeriksaan albumin dilakukan utk. melihat kadar albumin tetap normal dalam darah, sebab dalam pemberian deuretika dalam urin dapat ditemukan  albumin yang menunjukkan adanya proses gangguan filtrasi pada ginjal.	Mengkaji pengetahuan klien dan kelu-arganya Menjelaskan sesuai dengan hal-hal yang kurang saja karena  sudah ber--lang-ulang dirawat Observasi intake output Membantu pasien pada posisi duduk, berdiri, ke kursi roda, duduk dengan kaki ditinggikan Menimbang berat badan pada pagi hari Memberikan obat oral, parentral	S : pasien dan keluarga mengerti tentang pe-nyakitnya dan pengo-batan cairan O: Sesak nafas tdk terjadi, urin output 1850 cc, input 1000cc, defit cairan -850 cc. BB satu hari turun 1kg.,udeme kaki masih ada. A: Masalah sebagaian teratasi. P: intervensi dilan-jutkan.

DX. PERAWATAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.      Gangguan pertukaran Gas S/D tidak adekuatnya ventilasi/ perfusi jaringan paru.	·         Kaji kadar gas dalam arteri (astrup), elektrolit, kadar ureum dalam darah dan kreatinin, serta jumlah intake dan out put. ·         Monitor tanda-tanda vital, terutama denyut di apikal (denyut apec) ·         Monitor/ dokumentasikan adanya aritmia ·         Kaji adanya hip[otensi, perubahan denyut nadi, takikardi,nadi menetap,, penurunan nadi perifer dan tanda-tanda penurunan perfusi diperifer (kulit dingin, diaphoresis) ·         Kaji perubahan sensori ·           ·         Anjurkan klien bed rest dan hindari aktifitas yang menimbulkan respon valsava, catat respon setiap aktifitas Kolaborasi : ·         Pemeriksaan ECG yang rutin dan foto torek ·         Terapi Oksigen. ·         Glukosa Digitalis ·         Obat-obat inotropik dan vaso aktif. ·         Transquilizer, sedativa. ·         Cateter	Perfusi di paru yang berkurang akan menambah kadar PCO2. Peningkatan Na Bicarbonat dan penurunan potasium (kalium) dan clorida menyebabkan Asidosis metabolik, sehingga terjadi metabolisma anaerobuke sehigga perfusi jaringan menurun. Penigkatan Ureum dalam darah,Creatinin dan jumlah urin berkurang akibat dari penurunan perfusi di ginjal. Penurunan tekanan darah : peningkatan nadi/pernafasan merupakan indikasi adanya kegagalan kongestif yang lebih buruk Menunjukan perubahan - perubahan yang sering terjadi karena adanya hipopsia Merupakan indikasi dan kardiak output yang tidak adekuat. Menunjukan perfusi sekunder serebral tidak adekuat ke penurunan cardiak output Aktifitas respon Valsava meningkatkan kerja jantung, curah jantung tidak tepat dan akan menyebabkan stroke atau myokardiak infark. ECG menunjukan tekanan ventrikel kiri, foto thorax menunjukan ukuran pembesaran jantung Mengatasi hipoksia, sehingga menurunkan kontraksi myokardium Penguatan kontraksi myokard. Menurunkan pre load/after load, mengaktifkan myokard dan cardiak output. Mengurangi kecemasan dan gangguan tidur. Untuk mencegah over load dan monitor cardiak output.
2.      Peningkatan volume cairan S/D retensi natrium dalam air
3.      Gangguan aktivitas S/D penurunan kardiak out put dan gangguan pertukaran gas
4.      Kurangnya pengetahuan : tidak mengetahui proses penyakit dan pengobatan

ASKEP CHF

Prioritas Perawatan

Kontrol nyeri

1. Mencegah perkembangan komplikasi miokardium
2. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan
3. Memberikan dukungan pada pasien/ orang dekat untuk merubah gaya hidup

Tujuan akhir

1. Mencapai tahap aktifitas yang diinginkan, kebutuhan perawatan diri sehingga dapat meminimalkan / tidak nyeri
2. Membebaskan komplikasi
3. Mengetahui tentang proses penyakit/ prognosa dan terapi pengobatan
4. Partisipasi dalam program pengobatan, perubahan-perubahan perilaku

Diagnosa perawatan : Sehubungan dengan   :	Nyeri (akut) penurunan aliran darah miokardium peningkatan kerja jantung/ konsumsi O2
Kemungkinan disebabkan oleh :	adanya perubahan nyeri meliputi frekwensi, lamanya nyeri dan intensitas nyeri (terutama bila kondisi memburuk) perilaku yang merusak (mengeluh, menangis, gelisah) respon otomatis, contoh : diaphoresis, tekanan darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan / penurunan pernapasan,
Hasil yang diinginkan/ kriteria evaluasi :	mengungkapkan/ menunjukkan pertolongan nyeri catat penurunan episode angina melalui frekwensi, lamanya dan intensitas nyeri

INTERVENSI                                                       RASIONAL

Independen

·         Anjurkan pada pasien memberitahukan kepada perawat ketika terjadi chest pain	Nyeri dan penurunan Cardiac Output dapat merangsang susunan syaraf simpatis untuk mengeluarkan norepineprin secara berlebihan, yang akan meningkatkan pengumpulan platelet dan mengeluarkan trombosan A2. Hal tersebut sebagai penyebab vasokonstriksi sehingga menimbulkan spasme arteri koronaria atau mencetuskan presipitasi, komplikasi, dan / serangan angina yang lama. Nyeri yang tidak dapat ditahan akan menyebabkan respon vasovagal. penurunan tekanan darah dan nadi.
·         Kaji dan catat respon pasien/ efek dari pengobatan	Berikan informasi tentang perkembangan penyakit. Bantuan dalam mengevaluasi keefektifan dari intervensi dan dapat menandakan kebutuhan akan perubahan dalam cara/ aturan pengobatan.
·         Identifikasi kejadian yang menyebabkan, jika ada frekwensi, durasinya, intensitas dan lokasi dari nyeri	Membantu membedakan nyeri dada dan hal ini membantu mengevaluasi kemungkinan berkembangnya ke arah angina yang tidak stabil (unstable angina).
·         Observasi untuk beberapa gejala, yaitu : dispneu, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan untuk b a k	Meningkatnya CO (yang mungkin terjadi selama episode Infark Myocard) merangsang sistem saraf simpati/ parasimpatis, menyebabkan beberapa sensasi/ perubahan yang tidak jelas yang mana pasien tidak bisa mengidentifikasi sehubungan dengan episode angina
·         Evaluasi adanya nyeri pad rahang, leher, bahu, lengan atau tangan	Nyeri kardia bisa menyebar, misalnya nyeri yang seringkali disalurkan/ dihantarkan pada posisi/ tempat yang lebih atas/ superfisial yang dikirimkan oleh tingkat saraf medula spinalis.
·         Tempatkan pasien pada keadaan istirahat total/ sempurna selama episode angina	Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk meminimalkan resiko perlukaan/ nekrosis jaringan.
·         Tinggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek	Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan menghilangkan sesak napas.
·         Monitor heart rate / iramanya	Pasien “ unstable angina “ mempunyai resiko yang  tinggi akan disritmia pada masa pengobatan yang akut, yang terjadi dalam respon pada perubahan iskhemia dan / atau stress.
·         Monitor tanda vital setiap lima menit selama serangan angina.	Tekanan darah pada awalnya akan meningkat karena rangsangan saraf simpatis, kemudian menurun jika Cardiac Output membaik.Takhikardi juga akan berkembang karena rangsang saraf simpatis dan mungkin akan berlangsung terus-menerus sebagai kompensasi jika Cardiac Output menurun.
·         Tetaplah bersama pasien yang mengalami nyeri atau mengalami kecemasan.	Kecemasan merangsang katekolamin yang meningkatkan beban kerja otot jantung dan dapat menyebabkan nyeri iskemia makin lama .Kehadiran perawat dapat mengurangi perasaan takut dan ketergantungan.
·         Pertahankan ketenangan, lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung.	Ketegangan mental / emosi akan meningkatkan kerja  jantung.
·         Berikan makanan yang mudah dicerna. Istirahatkan pasien selama satu jam setelah makan.	Menurunnya beban kerja otot jantung diasosiasikan dengan kerja pencernaan, mengurangi resiko serangan angina.
Kolaborasi
·         Berikan O2 tambahan sesuai yang diindikasikan	Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan iskhemia
·         Catat pemberian obat-obat anti angina seperti yang diindikasikan : Nitrogliserin : sublingual ( nitrostatik) bukal atau tablet , sublingual spray	Nitrogliserin memiliki standart pengobatan dan pencegahan nyeri 100 tahun. Sampai saat ini nitrogliserin merupakan anti angina yang mendasar. Pemberian vasodilator akan menimbulkan reaksi setelah 10 - 30 menit dan dapat digunakan untuk mencegah atau menghilangkan angina.
·         Teruskan pemberian tablet, kaplet, zalp (long acting) yaitu Nitro-Dur, Transderm-Nitro, Isosorbide(isordil, sorbitrate)	Mengurangi frekuensi dan serangan yang hebat atau kuat yang disebabkan oleh karena pemberian vasodilator secara terus-menerus. Mungkin menyebabkan gejala pusing, pening yang biasanya berlalu dengan cepat. Jika sakit kepala tidak dapat ditahan rubahlah dosis atau dihentikan sesuai kebutuhan.
·         Betabloker seperti atenol(tenormin), nadolol(corgard), metroprolol(lopressor), propanolol(inderal). ·	Mengurangi angina dengan mengurangi kerja jantung.
·         Analgesik, acetaminophen (tylenol)	Analgetik biasanya cukup untuk mengurangi pusing yang disebabkan karena pelebaran pembuluh otak karena respon pemberian nitras.
·         Morphine sulfat	Analgetik narkotik dalam beberapa hari akan menimbulkan efek,.contoh, menyebabkan dilatasi perifer dan penurunan kerja jantung. Sedatif menyebabkan peningkatan relaksasi-terputusnya aliran karena vasokonstriksi oleh katekolamin dan demikian juga mengurangi nyeri secara efektif. MS diberikan secara IV dan menurunkan Cardiac Output dan absorbsi jaringan perifer.
·         Monitor perubahan ECG	Ischemik selama serangan angina menyebabkan depresi atau elevasi segmen ST atau T inversi. Beberapa hal membuktikan bahwa perubahan ischemik ketika pasien bebas dari nyeri dan didasarkan pada pola yang lebih lambat.

Diagnosa Keperawatan  :	Penurunan Cardiac Output
Sehubungan dengan :	Perubahan inotropik (ischemia kardium yamg berkepanjangan , akibat dari pengobatan) Perubahan jumlah (irama dan penghantaran listrik)
Kemungkinan Penyebab :	Perubahan pembatasan hemodinamis Dispnoe Gelisah Penurunan toleransi aktifitas, kelelahan Penurunan nadi perifer Dingin atau kulit pucat Perubahan status mental Chest pain yang berkelanjutan
Hasil Yang Diinginkan /Kriteria evaluasi :	Adanya penurunan episode dyspnoe, angina dan disritmia Dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktifitas Partisipasi dalam perilaku atau aktifitas untuk mengurangi kerja jantung

INTERVENSI                                                              RASIONAL

Independen

·         Monitor tanda-tanda vital, yaitu : heart rate, tekanan darah	Takhikardia mungkin ada karna nyeri, kecemasan, hipoksemia, dan menurunnya Cardiac Output. Perubahan bisa juga terjadi dalam tekanan darah(hipertensi atau hipotensi) karena respons kardia.
·         Evaluasi status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi	Menurunnya perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/ pengenalan dalam sensori.
·         Catat warna kulit, adanya/ kuwalitas pulse	Sirkulasi periferal turun ketika Cardiac Output menurun, membuat/menjadikan warna pucat/abu-abu bagi kulit (tergantung dari derajat hipoksia) dan penurunan kekuatan dari denyut periferal.
·         Auskultasi suara pernapasan dan suara jantung. Dengarkan adanya murmur.	S3, S4, atau bising dapat terjadi dengan dekompensasi kordis atau beberapa pengobatan(terutama Betabloker). Berkembangnya murmur bisa menunjukkan adanya kelainan pada katub dengan rasa nyeri: stenosis aorta, mitral stenosis, atau ruptur otot papilari.
·         Pertahankan bedrest dalam posisi yang nyaman selam periode akut.	Menurunnya konsumsi/keseimbangan O2 mengurangi beban kerja otot jantung dan resiko dekompensasi.
·         Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat. Kaji dengan / bentuk aktifitas perawatan diri, jika diindikasikan.	Cadangan energi, menurunkan beban kerja otot jantung.
·         Ketegangan perlu dihindari terutama pada saat defekasi.	Serangan valsava menyebabkan stimulasi vagal, menurunkan heart rate(bradicardia) yang mungkin diikuti dengan takhikardi diantara meningkatnya cardiac output.
·         Anjurkan secara cepat melaporkan bila terjadi nyeri untuk pemberian obat sesuai yang diindikasikan.	Tindakan yang tepat waktu, dapat menurunkan konsumsi O2 dan beban kerja otot jantung dan bisa mencegah/ meminimalkan Cardiac Output.
·         Monitor dan catat efek atau reaksi dari pengobatan, catat tekanan darah, nadi dan iramanya (terutama waktu pemberian kombinasi Ca-antagonis, betha-blocker dan nitrat).	Efek yang diharapkan ada penurunan kebutuhan oksigen miokardium yang diakibatkan oleh penurunan tekanan ventrikel. Obat dengan inotropik negatif dapat menurunkan perfusi pada sebagaian besar miokardial iskhemik. Kombinasi nitrat dan betha-blocker memiliki efek kumulatif pada cardiac output.
·         Kaji tanda dan gejala CHF	Angina satu-satunya gejala yang mendasar penyakit yang menyebabkan iskhemia miokardial. Penyakit mungkin dikompromisasikan oleh fungsi kardia yang mengalami kegagalan.
Kolaboratif
·         Catat O2 tambahan yang dibutuhkan	Penambahan oksigen yang sudah ada untuk diambil kembali untuk memperbaiki, mengurangi iskhemia dan asam laktat
·         Catat obat-obat yang diindikasikan Betha-blockers, seperti atenolol (Tenormin), nadolol (Corgard), propranolol (Inderal), esmolal (Brebivbloc).	Meskipun berbeda dan cara reaksinya, Ca channel blocker berperan utama dalam mencegah dan mengakhiri iskhemia. yang disebabkan oleh spasme arteri koronaria dan dalam mengurangi resistensi vaskuler, demikian juga penurunan tekanan darah dan kerja jantung. Obat ini untuk menurunkan kerja jantung dengan menurunkan nadi dan tekanan darah sistol. Catat: overdosis yang mengakibatkan dekompensasi jantung
·         Bisakan usakan dan persiapan untuk tes ketegangan dan kateterisasi jantung, ketika diindikasikan	Tes ketegangan memberikan informasi tentang kesehatan/ kekuatan dari ventrikel, yang sepenuhnya menentukan ketepatan tingkat aktifitas. Angiografi mungkin menunjukkan identifikasi area dari obstr5uksi/ kerusakan arteri koronaria yang membutuhkantindakan bedah.
·         Persiapkan untuk tindakan bedah PTCA, bila diindikasikan perbaikan katub, CABG	PTCA menjadi suatu prosedur yang dapat diterima pada 15 tahun terakhir ini. PTCA meningkatkan aliran darah jantung oleh tekanan lesi atheroma dan dilatasi dari lumen pembuluh darah dalam arteri koronaria yang tersumbat. Prosedur ini mungkin ........ CABG diperkenankan ketika testing menunjukkan iskhemi miokardial yang diakibatkan oleh penyakit arteri koronaria sebelum kiri atau gejala dari penyakit trikuspidalis.
·         Siapkan perpindahan unut perawatan utama jika kondisi yang mengharuskan	Nyeri dada yang sangat atau lama dengan menurunnya Cardiac Output menunjukkan perkembangan komplikasi yang membutuhkan lebih intensif/ tindakan emergensi.

Diagnosa Keperawatan :	Cemas
Sehubungan Dengan	Krisis Situasi Penanganan konsep diri (perubahan gambaran / Kemampuan) Respons patologis yang mendasari Penanganan / perubahan status kesehatan (penyakit yang berhubungan dengan aliran darah dapat menyebabkan kelemahan(kematian)
Kemungkinan disebabkan oleh :	Peningkatan ketengangan /ketergantungan Menunjukkan perubahan perhatian (berkurang) dalam hidupnya. Kecemasan, ketidak tentuan, kegelisahan Berhubungan dengan masalah menureunnya kesehatan, body image. Rasa rendah diri dalam keluarga atau masyarakat. Ketakutan dalam kematian dapat mengancam realitas
Hasil Yang Diharapkan / Kriteria Hasil :	Mengungkapkan kesadaran dalam perasaan kecemasan dan kesehatan mereka. Mengurangi kecemasan pada tahap yang dapat dikendalikan.
	Mencurahkan perhatian tentang efek penyakit terhadap gaya hidup, posisi dalam keluarga dan masyarakat menunjukkan strategi koping yang efektif/ ketrampilan pemecahan masalah

INTERVENSI                                                       RASIONAL

Independen

·         Menjelaskan tentang pemeriksaan dan tindakan seperti tes ketegangan.	Mengurangi kecemasan dengan menjelaskan diagnosis dan prognosis .
·         Meningkatkan pengungkapan perasaan dan terbuka seperti denial , depresi dan marah. Membiarkan pasien atau orang dekat            mengetahui  reaksi yang normal. catat dan perhatikan bahwa serangan jantung tidak dapat dihindarkan.	Perasaan yang tidak diungkapkan menyebabkan kekacauan internal dan sikap gambaran diri. Pengungkapan secara verbal mengurangi ketegangan , macam - macam koping yang digunakan dan transaksi terhadap perasaan. Komunikasi sendiri dapat meningkatkan kecemasan dan keparahan serangan angina.
·         Anjurkan keluarga dan teman-temannya          untuk memperlakukan pasien seperti sebelum sakit	Menentramkan hati pasien yang dilakukan dalam keluarga jangan dirubah
·         Katakan pada pasien tentang program pengobatan dan mengurangi/membatasi serangan yang akan datang meningkatkan stabilitas jantung	Menganjurkan pasien mengontrol gejala-gejala seperti tidak adanya dengan aktifitas yang lain. Untuk meningkatkan kepercayaan dalam program pengobatan dan kemampuan integrasi persepsi diri.

Kolaborasi

·         Catat sedativa, tranquilizer sesuai yang diindikasikan

Keinginan membantu pasien untuk relaksasi sampai dapat memilih strategi dalam menggunakan koping yang adekuat.