Laporan Pendahuluan Gameli

KONSEP DASAR

GAMELI

A.    Defenisi

Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa.

B.     Etiologi

ü  Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.

ü  Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. Faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

ü  Faktor keturunan.

C.    Patofisiologi

Kehamilan kembar dibagi 2:

1.      Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )

Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :

a.       Jenis kelaminnya kebetulan sama.

b.      Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa yang berbeda.

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:

·         Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu yang sama terhadap 2 ovum.

·         Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu koitus yang relatif berdekatan.

·         Superfetasi :  kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh setelah kehamilan pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan decidua parietalis belum bersatu sehingga memungkinkan spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.

2.      Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu:

·         0 – 72 jam

Terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.

·         4 – 8 hari

Selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak sehingga perkembangan bayi bisa terhambat.

·         9-12 hari

Selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

·         13 hari atau lebih

Rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya.

Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

D.    Gejala Klinik

ü  Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

ü  Tanda-tanda yang sering terlihat :

·         Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal

·         Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

·         Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

·         Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain

·         Polihidramnion.

·         Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

·         Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

E.     Pemeriksaan Penunjang

1.      USG : kehamilan kembar

2.      Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah.

Biokimia :

·         Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat

·         Kadar laktogen plasenta : meningkat.

3.      Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

F.     Diagnosis

1.      Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe

2.      Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang

3.      Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

4.      Banyak bagian kecil yang teraba

5.      Teraba tiga bagian besar janin

6.      Teraba 2 balotemen

7.      TerdengaR 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

8.      USG dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama

9.      Rontgen photo abdomen

v  Diagnosis Banding

1.      Hidramnion
Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak.

2.      Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovary.  Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.

G.    Patogenesis

1.      Kehamilan kembar Monozygotik

·         Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.

·         Biasanya memiliki jenis kelamin sama.

·         Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi

·         Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2.      Kehamilan kembar Dizygotik

ü  Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

ü  Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

ü  Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

·         Ras

·         Cenderung berulang

·         Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

·         Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

·         Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

·         Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

·         Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

·         Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3.      Bentuk kehamilan kembar lain

·         Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

·         Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)

·         Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

G.    Faktor Faktor Terkait

1.      Anemia gravidarum sering terjadi.

2.      Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3.      Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya HCG.

4.      Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5.      Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

·         Anemia gravidarum

·         Infeksi traktus urinariums

·         Preeklampsia-eklampsia

·         Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

·         Kejadian plasenta previa

Lima  faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:

o   Usia ibu saat mengandung

Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.

o   Tinggi dan berat badan ibu.

Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.

o   Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.

o   Pengaruh dari kehamilan sebelumnya

Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.

o   Makanan yang dikonsumsi

Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.

H.    Letak dan presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :

1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

3.      Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

6.      Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

7.      Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I.       Komplikasi

v  Pada Ibu

·         Anemia, Hipertensi, Partus Premeturus, Antonia Uteri, Predarahan Pasca Persalinan

v  Pada Bayi

·         Hidramnion, Malpresentasi, Plasenta Previa, Solusio Plasenta, Ketuban Pecah Dini, Pertumbuhan Janin Lambat

J.      Penatalaksanaan

v  Penanganan dalam Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui  secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.

v  Penatalaksanaan Persalinan

·         Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

·         Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC

·         Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

·         Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

·         Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

·         Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar dapat menyebabkan beberapa komplikasi antara lain:

o   Hipertensi dalam kehamilan

o   Anemia

o   Persalinan preterm

o   Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

o   Mortalitas perinatal meningkat

K.    Prognosis

·         Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

·         Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.

·         Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

L.     Data Fokus Pengkajian

a.      Pengkajian

v  Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

v  Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement

v  Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

v  Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.

v  Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.

v  Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

v  Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

v  Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

b.      Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

2.      Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal

3.      Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar

4.      Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus.

5.      Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.

6.      Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum).

7.      Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP (Hamorargie post partum).

c.       Perencanaan Keperawatan

1.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

v  Tujuan :

Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi

v  Intervensi :

a.       Kaji intake makanan

Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu

b.      Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya

Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik

c.       Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien

d.      Anjurkan makan sedikit tapi sering

Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.

e.       Pantau BB ibu setiap kali kunjungan

Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat

2.      Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

v  Tujuan :

Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature

v  Intervensi :

a.       Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III

Rasional : Meningkatkan perfusi uterine

b.      Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III

Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran premature

3.      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.

v  Tujuan :

Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya

v  Intervensi :

a.       Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri

Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi.

b.      Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu

Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman

DAFTAR PUSTAKA

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/151/jtptunimus-gdl-estiwuland-7513-2-babii.pdf Diakses pada tanggal 21 Oktober 2014